最新第八篇-医疗保险费用偿付教学讲义ppt.ppt

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1、第八篇-医疗保险费用偿付3、医疗保险费用偿付的原则A.量入为出医疗费用偿付总额只能低于或等于而不得超过筹资水平。B.权利与义务对等参保给付、未参保不给付C.符合保险合同规范医疗保险费用偿付范围仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用，其他非直接医疗费用，一律不予偿付。D.有限偿付一、医疗保险费用偿付概述4、医疗保险费用偿付的方式A.按偿付时间分类预付制：医疗服务发生之前，医疗保险机构预先确定的偿付标准，向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。总额预付制按服务项目付费按疾病诊断分类定额预付制按人头付费后付制：医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿

2、付标准给予偿付的方法。按月偿付年终总结算一、医疗保险费用偿付概述B.比较集中的准统一偿付模式定义：指多渠道筹集到的医疗保险基金集中到一定的社会医疗保险机构，由他们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。C.分散独立的偿付模式定义：是指在公、私营医疗保险并存或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用。一、医疗保险费用偿付概述5、医疗保险费用偿付方式的发展趋势A.偿付模式由分散独立向集中统一发展B.偿付体制由分离式相结合式发展C.偿付标准由全额支付向部分支付发展D.偿付方式

3、由后付制向预付制发展一、医疗保险费用偿付概述②上海市城镇居民医疗保险起付线二、医疗被保险方的偿付方式二、医疗被保险方的偿付方式起按比例分担的难点：自付比例的合理确定自付比例过低，对被保险人制约作用很小，达不到控制医疗费用不合理增长的目的自付比例过高，可能会超越被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求为使按比例分担方式更加完善，在医疗保险的操作过程中，可采用变动比例自付或相应的辅助办法医疗保险方的偿付方式是指医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务提供者偿付医疗服务费用的方法，这是医疗保险主要的偿付方式。A.按服务项目付费定义：指对医疗服务过程

4、中的每一个服务项目制定价格，被保险人在接受医疗服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向被保险人或医疗服务提供者偿付费用。优点：①被保险人的选择余地较大，对服务的各种需求容易得到满足；②医疗服务提供者的收入与医疗服务的实际数量密切相关；③操作方法简单，所需配套设施比较少；④符合一般的市场常规，医疗保险各方比较容易理解。三、医疗保险方的偿付方式缺点：①由于按服务项目付费属于后付制类型，难以在事前对医疗服务提供者树立正确的费用导向；②服务提供者会把医疗卫生引上高、精、尖诊疗技术，忽视卫生保健工作；③为医疗服务提供者提供了较多的经济刺激和机会

5、，容易产生供方诱导需求的现象；④事后审核大量的服务项目和收费账单，管理工作量大，管理成本高。三、医疗保险方的偿付方式B.按人头付费定义：指医疗保险机构按照合同规定的时间，根据医院服务的被保险人的人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。优点：①按人头付费，有利于增强医院的费用意识和经济责任；②促使医院注重开展预防保健工作，努力提高人群的健康水平；③可确保约定医疗单位或医生，尤其是基层单位医生一定的业务量和病源。三、医疗保险方的偿付方式缺点：①不能很好的保障质量；②医生收入与服务数量无关

6、，服务积极性下降，服务效率低下；③被保险人就医的医院相对固定，不利于医院的竞争；④需谨慎地设计各医院包干人群的划分、定点医院体系和转诊医疗体系的制定和完善、各医院的利益划分等。三、医疗保险方的偿付方式C.按服务人次付费定义：即制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次，按照每一人次的费用偿付标准向医院付费。优点：①支付标准单一，简化了结算内容，降低了管理成本；②有利于促使服务提供者降低服务成本，遏制过度用药和过度利用高新医疗技术的现象。缺点：①由于服务提供者的收入与服务次数直接相关，促使医院通过诱导需

7、求和分解服务人次增加收入；②医院出于控制成本的需求，可能出现推诿重病人的现象；③由于各医院的技术特色、疾病危重程度、病重组成存在较大差异，各医院每一人次的费用偿付标准离散度很高，难以统一规定。三、医疗保险方的偿付方式D.按病种付费定义：根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年龄、性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并合症、并发症分为若干组，对每一组不同级别制定相应的价格标准，保险机构按该价格标准向医院一次性偿付。优点：①激励医院从经济上以低于固定价格的费用提供服务，保留固定价格与实际成本的差额；②结算简单，有利于保险机构控制被保险人每

8、次住院的费用；③注意病人检查治疗的效果，避免不必要的开支。三、医疗保险方的偿付方式缺点：①各种疾病偿付标准的制定较为困难；②可能促使医院或医生推诿患者