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1、经皮穿刺椎体成形术.123_椎体成形术概念经皮椎体成形术经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。●增强椎体强度和稳定性●防止塌陷●缓解腰背疼痛●恢复椎体高度脊柱压缩性骨折注入骨水泥后手术方法胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路对于有椎弓根钉和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外侧入路。 ①手术体位，胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路,患者取俯卧位。 ②消毒、麻醉。常规穿刺区域消毒,用1%利多卡
2、因在ＰＶＰ进针途径局部麻醉。 确定穿刺点。根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查明确病变部位及累及范围,以确定是采用单侧穿刺还是双侧穿刺,并选择穿刺点,确定进针角度及深度。椎弓根入路:患者取俯卧位,在正位透视下选择穿刺点,穿刺点一般位于棘突旁开2～3ｃｍ处,穿刺针与人体矢状面成15°～20°角。术中双向透视证实穿刺方向,当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时,针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。胸椎穿刺的穿刺针应在横突肋凹与上关节突之间,或椎弓根外上与肋骨之间经椎弓根进入椎体。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时,有时需借助外科锤。 后外侧入路:基本与椎弓根入路相同
3、,但根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查,此种方法的穿刺点的棘突旁开距离与穿刺针与人体矢状面的倾斜角度均大于椎弓根入路的方法,将穿刺针送入椎体内,用双向透视确定进针位置。 ③ＰＭＭＡ的注射。在确定穿刺针到位后,将骨水泥按产品说明书推荐比例配制,在稀粥期用加压注射器抽取,约1ｍｉｎ后将注射器内ＰＭＭＡ推出少许,观察其进入牙膏期时,即可在透视监测下向椎体内注射。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,应立即停止注射,避免ＰＭＭＡ进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质,插入针芯,旋转穿刺针,在ＰＭＭＡ硬化前拔针,局部包扎,手术完毕。手术入路单侧椎体侧方（颈
4、椎）经皮球囊扩张椎体成形术：一种新型的椎体成形术，椎弓根入路穿刺同前，置入导针后沿导针放入一根套管针，沿套管放入可扩张球形气囊，然后向气囊内充气扩张，气囊到椎体任一皮质缘终止放出气囊内气体，移走气囊，在空腔内注入骨水泥。高位胸椎入路球囊工作通道的直径往往大于4.2mm，而上胸椎（T4-6）的直径在2.2-7mm之间（平均4.5-5mm），因此椎弓根入路并不总是适合上胸椎上胸椎的椎弓根与矢状面的夹角过小以及椎体相对较小，增大了将工具内聚使球囊进入椎体中央的难度穿刺针的植入对于手术的重要性来说相对较小，因为骨水泥将有效的离心性分布，术中椎体高度的增加依赖于终板下
5、球囊的中央扩张，患者置于俯卧位，正位片上棘突在椎体的正中线，终板平行，椎弓根双侧对称。侧位片上椎弓根重叠，终板平行，椎体后壁成一线。正位像上，针尖应该对着椎弓根上外缘在相应的侧位像上，针尖应该对着椎弓根上下缘之间，在小关节前方，靠近椎弓根基底部。小关节后方针尖的投影在横突上，在这种情况下，手术入路穿刺点位置应该更靠上，使得穿刺针在横突下沿着助骨颈部前行。一旦针针位置置入精确，穿透椎弓根外侧皮质。在侧位片上，穿透后壁进入椎体之前，正位片上针尖应该在椎弓根球内。只有当在侧显示穿透椎体后壁之后，正位像上针尖才能越过椎弓根内缘严格参照这些标志对于避免穿透脊柱是必须的
6、。骨水泥灌注技术：骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞，Loeffel等在实验中证实，骨水泥的粘滞度是降低PMMA渗漏的重要因素。实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机，注射的过程应在透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈
7、椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。胸椎注射骨水泥3-4ml以内，腰椎注射骨水泥4-6ml以可获得了满意的效果。对注入较多骨水泥仍无阻力感，应警惕骨水泥已经渗漏至椎体外个人心得1.手术应该由具有开放手术经验及技术的医生完成。 2.经单侧或双侧椎弓根入路手术的效果，在疼痛缓解、骨水泥在椎体内的分布方面，二者没有显著性差异。骨水泥的注入量，以混有20﹪重量硫酸钡的骨水泥为例，恢复胸椎、胸腰椎和腰椎强度，分别需要4ml、8ml、4ml，而要恢复其硬度，各部位只需要2ml即可。 3.术前对病人进行放射性骨扫描，选择放射活性最强的椎体进行PVP，对于多节段压缩性骨折患者可
8、以增加目标椎体选择的准确性。 4.注射ＰＭＭＡ应在透
