最新老年住院患者的谵妄-薛红新PPT课件.ppt

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1、老年住院患者的谵妄-薛红新谵妄风险可经由基线素因及急性诱因加以评估；基线素因越多，导致谵妄所需要的诱因越少。明确诊断谵妄后，需要对患者进行全面系统的评估，以探寻可逆转的病因；所有可纠正的因素都应加以重视。针对谵妄患者的行为紊乱，应首先采用非药物干预。出于保护患者安全的需要，可超适应证使用低剂量的高效价抗精神病药。治疗应以具体行为症状为靶点，且应尽早停用。患者男性，75岁，拟择期行腹部大手术；患者功能良好，可独立生活，但有轻微健忘。手术过程顺利，但术后第二天，患者出现严重的意识模糊及激越。发生了什么？如果你去会诊，你将如何处理？此种情况能否预防？素因和诱因谵妄的

2、高危因素被大致分为素因和诱因两类。其中：▶素因：高龄、痴呆（临床常常未识别）、功能残疾、共病情况严重均属于常见素因。男性、视听力受损、抑郁症状、轻度认知损害（MCI）、实验室指标异常、酒精滥用也可升高谵妄风险。▶诱因：药物（尤其是镇静助眠药及抗胆碱能药物）、外科手术、麻醉、严重疼痛、贫血、感染、急性疾病及慢性病急性加重是报告最多的谵妄诱因。▶患者存在的素因越多，发生谵妄所需要的诱因越少。这也可以解释为什么谵妄通常发生于年老体弱的患者中，而同样的诱因在年轻人中则不会引起谵妄。病程及对转归的影响院内谵妄是出现并发症、住院时间延长及转院至疗养机构的强预测因素。长期转

3、归方面，一项纳入近3000名患者、随访平均22.7个月的荟萃分析显示，谵妄与死亡（OR2.0;95%CI,1.5-2.5）、被收入长期治疗/疗养机构（2.4;95%CI,1.8-3.3）、痴呆（12.5;95%CI,11.9-84.2）风险的显著升高独立相关。大量研究探讨了谵妄与长期认知障碍的相关性。针对接受心脏手术患者的研究显示，谵妄与急性认知功能衰退及恢复缓慢相关；对于出现谵妄的患者，认知功能在1个月后仍低于基线水平，且始终未能完全恢复，尽管第6和12个月后与无谵妄者并无显著差异。另一项针对ICU患者的研究虽然未测定基线功能，但结果显示，患者在谵妄后的认知

4、损害已达到MCI（轻度认知损害）的程度，即便是小于50岁的患者，而这一年龄段的患者存在基线认知损害的可能性很低。诊断及鉴别诊断谵妄诊断标准如下：A.注意（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识（对环境的定向减弱）障碍。B.该障碍在较短时间内发生（通常为数小时或数天），表现为与基线注意和意识相比的变化，以及在一天的病程中严重程度的波动。C.额外的认知障碍（例如，记忆力缺陷，定向障碍，语言，视觉空间能力，或知觉）。D.诊断标准A和C中的障碍不能用其他已患的、已经确立的，或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下，例如，昏迷。

5、E.病史、体格检查或实验室发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病，物质中毒或戒断（即由于滥用的毒品或毒物），或接触毒素，或多种病因的直接的生理性结果。诊断及鉴别诊断一些研究在将临床记录及研究评估结果进行比较后发现，仅有12-35%的谵妄获得识别。系统综述支持将意识模糊评估法（CAM）视为最有用的床旁评估工具。CAM基于患者是否存在以下四个特征确定谵妄诊断：▶意识状态急性改变，伴波动性病程▶注意力障碍▶思维混乱▶意识水平改变仅凭临床常规观察评估CAM上述特征的敏感性很低，而基于CAM并整合了精神状态测试的评估工具则具有更高的敏感性，如针对ICU患者的ICU意识模糊

6、评估法（CAM-ICU），针对急诊患者的简明意识模糊评估法（bCAM），以及针对一般住院患者的3分钟CAM谵妄诊断性晤谈（3D-CAM，如下表）。诊断及鉴别诊断解析：上表中，若患者同时存在特征1和特征2，并存在特征3或4中的至少一个，即可诊断谵妄。若患者存在特征2，以及特征3或特征4中的至少一个，但不存在特征1，则需针对特征1进行辅助评估：第一次3D-CAM评估中，病历或家庭成员所报告的有关意识状态急性改变的任何证据可视为存在特征1；后续评估中，前一次评估后新出现的错误回答/阳性症状/观察可视为存在特征1患者需要在精神检查中真正入睡评估新诊断的谵妄可能预示着一

7、场危及生命的急诊事件，患者须即刻接受恰当的评估，包括病史采集、躯体及神经系统检查及实验室检查。急性脑疾病（如卒中或癫痫）可导致谵妄，但对于老年患者而言，治疗效果最好的病因往往在脑部之外。患者往往存在不止一个病因，故应全面评估「DELIRIUM」中的所有因素（见下表）。「DELIRIUM」——谵妄的常见病因评估采集病史时，医师应询问患者的精神状态从何时开始改变，是否伴有其他症状（如呼吸困难及排尿困难）及药物调整。针对所有谵妄患者均需全面回顾用药史，也包括饮酒情况及非处方药/保健品的使用情况。躯体检查应包括生命体征（包括血氧饱和度）及心、肺、腹部查体。神经系统查体

8、应评估有无颅内局灶性病变（如卒中）。医