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1、肺栓塞的心电图表现APE（acutepulmonaryembolism）的心电图特征取决于记录时间和栓子的大小其机制尚不完全清楚血流动力学异常代谢障碍自主神经功能改变心肌缺血PE心电图变化的病理生理学基础右室心内膜下灌注减少肺动脉阻塞肺循环阻力增加肺动脉压升高右心负荷增加，右心室压力增高，右室扩张冠状动脉灌注下降神经激素激活缩血管物质释放,致冠状动脉痉挛冠状动脉灌注不足心肌缺血、缺氧额面向量图在肢体导联轴投影--心电图SIQⅢTⅢ鉴别反映了急性右心室扩张,但不特异与左后分支阻滞鉴别心电图正常变异⑴前者电轴右偏一般在+90°-+100°之间,后者常在+120°以
2、右⑵前者常有右胸前导联变化,后者无⑶前者多有临床症状(如心动过速),后者无,心率不增快正常人可出现,但无任何临床表现,心率无变化,心电图长期无变化窦性心动过速70-90%频率通常在100-125次/分原因通气血流比例失调及过度通气,造成低氧、低碳酸血症,引起代偿性心率加快,可能与左心每搏输出量降低,必然与增加心率以维持心排出量有关患者呼吸困难、烦躁等导致的交感神经兴奋性过高当心率＞90次/min,伴呼吸＞20次/min时,结合其他临床征象,有提示诊断意义右束支传导阻滞发生率约为25%(6-67%)可能与肺动脉主干栓塞,造成急性心室扩张限制向心内膜下右束支所在血
3、管供血有关常为一过性，常在右心血流动力学参数恢复正常后消失新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志肺性P波约2%-30%典型改变P波高尖振幅在体导联＞0.25mV振幅在V1导联＞0.15mV可能是急性栓塞导致右房扩张所致,但因肺栓塞常出现心动过速,故P波增高是由于心动过速抑或其他机制所致,不能肯定SⅠQⅢTⅢ,右束支传导阻滞,肺型P波的出现提示病情严重,可能为肺动脉主干栓塞aVR导联R波增高36.5%急性右室负荷增加和右心扩张,其额面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢体导联轴上表现为aVR振幅增大与其它导联相比,所受的干扰因素如肺气肿等较少,故能较准
4、确地反映肺动脉压高低可以作为急性PE诊断的间接证据QRS波电轴在急性PE者,电轴右偏被描述为与PE相关的典型心电轴改变,在合并一些基础心肺疾病者电轴左偏更易发生,但还有约50%以上的PE者表现出电轴不偏。电轴右偏较发病前右偏>20°多数病例电轴位于+90°～+100°T波倒置40-73%可持续3-6周可能为随着右室室壁张力的增加,收缩期主动脉和右室壁间压力阶差减少,结果右冠灌注降低,右室心肌尤其是心内膜下心肌供血显著减少。最终右室功能减低,右心输出量下降,左室前负荷随之降低,导致左心输出量减低,引起体循环低血压和冠脉总灌注下降ECG表现出以右胸导联为主的缺血性
5、改变,即V1-3导联ST-T改变、T波倒置及Ⅲ导T波改变T波倒置最常出现于V1-V3导联(50%),V4-V5导联也可累及(13.6%)胸前导联T波倒置多呈对称性,倒置的深度不等,一般自右向左逐渐变浅,借此可与冠心病相鉴别Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脉综合征的重要鉴别之处V1-V3导联T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标伴有巨型T波肺栓塞APE心电图特点小结①SⅠQⅢTⅢ改变②右胸导联T波倒置③右束支阻滞（暂时性）④电轴右偏⑤肺型P波⑥顺钟向转位⑦窦性心动过速PaymentByMaoJianRevi
6、sionWhatdidwelearninUnit8?Inordertoaskforahighercommissi-on,whataspectscanwemention?Lead-inAftersettlingtheproblemofpriceandquantity,whatshallwediscuss?Whatshouldweconsiderwhenwecometothemodeofpayment?Whatisthesafestmodeofpayment?DifferentkindsofL/C1.不可撤销信用证（IrrevocableCredit）2.可撤销信
7、用证（RevocableCredit）3.保兑的信用证（ConfirmedCredit4.不保兑的信用证（UnconfirmedCredit）付款交单（D／P）。出口方在委托银行收款时，指示银行只有在付款人（进口方）付清货款时，才能向其交出货运单据，即交单以付款为条件，称为付款交单。按付款时间的不同，又可分为即期付款交单（D／PSight）和远期付款交单（D／PafterSight）。远期付款交单和即期付款交单的交单条件是相同的：买方不付款就不能取得代表货物所有权的单据，所以卖方承担的风险责任基本上没有变化。Documentsagainstpayment承兑交
8、单（D／A）。承兑交单指出口方发运货物
