最新脂肪肝中西医结合诊断与治疗进展幻灯片.ppt

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1、脂肪肝中西医结合诊断与治疗进展脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的问题。脂肪肝的基本概念狭义的定义肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见＞30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，简称脂肪肝。根据病情进展的疾病谱分为单纯性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatoh

2、epatitisNASH）脂肪性肝硬化（Fattycirrhosis）脂肪肝的流行病学群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因素。脂肪肝的自然转归脂肪肝是一组包括从没有生化和组织学上炎症或纤维化证据的单纯性肝细胞脂肪变性到可进展为肝纤维化或肝硬化的疾病。单纯性脂肪肝可能是机体一种适应性反应机制的表现，是一种良性病变。而脂肪性肝炎是一种可以进展到终末期肝病的病理状态。年龄＞45岁，内脏性肥胖特别是体重反复波动，血糖控制

3、不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。脂肪肝的发病机制第一次打击学说胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因，肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果。第一次打击学说在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪酸（FFA）大量急剧的产生；另一方面肝脏对脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素第

4、二次打击学说第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体，TNFAα受体家族）配体被诱导激活有关。脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供反应基质。二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。胰岛素抵抗脂肪组织铁负荷过重肝脏铁沉积高胰岛素血症外周脂肪分解高血糖FF

5、AsandKetones脂肪变性CYP2E1诱导表达ROS氧应激线粒体β氧化负荷脂质过氧化坏死HSC活化纤维化肠道细菌生长内毒素激活KC释放细胞因子炎症TNFα/Leptin脂肪肝的诊断标准临床诊断标准凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜40g。除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大。血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ－GGT、TG等水平增高。肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪

6、肝的影象学诊断标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。临床分型标准【非酒精性单纯性脂肪肝】凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。肝功能检查基本正常。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。临床分型标准【非酒精性脂肪性肝炎】凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。临床分型标准【非酒精性脂肪性肝硬化】凡具

7、备下列第1项和第2或第3项任何一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。影像学提示脂肪肝伴肝硬化。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。影像学诊断脂肪肝【B超诊断依据】⑴肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。⑵远场回声衰减，光点稀疏。⑶肝内管道结构显示不清。⑷肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。影像学诊断脂肪肝【CT诊断依据】肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。⑴轻度肝/脾CT比值≤1⑵中度肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清。⑶重度肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见。影像学诊断肝硬化影像学诊

8、断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。组织学诊