最新全科医生培训之急性肾功能衰竭课件PPT.ppt

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1、全科医生培训之急性肾功能衰竭定义急性肾衰竭是由各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L。本综合征包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。本章主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。病因一、缺血性病变：各种原因导致肾血流量急剧下降，肾脏灌注严重不足导致急性肾小管坏死。常见于严重创伤、严重出血、感染性休克、大手术后。少尿型急性肾小管坏死临床表现一、少尿期：1、尿量明显减少：每日尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。少尿期一般持

2、续5~7天，有时可达10~14天，甚至可持续3~4周。若少尿持续4周以上，应重新考虑急性肾小管坏死的诊断，有可能存在肾皮质坏死，肾小球肾炎或血管炎等。2、系统症状：①消化系统：症状出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少数出现肝功能衰竭、黄疸者预后不良。②心血管系统：少尿而未控制水、钠摄入时，可发生心力衰竭。严重感染、中毒、失水时血压可偏低，水钠潴留时血压可偏高。③呼吸系统：发生急性呼吸窘迫综合征者预后不良。④神经系统：可表现为性格改变，神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤血液系统：出血倾向、

3、弥散性血管内溶血。3、生化及电解质异常：①血肌酐、血尿素氮上升。②酸中毒：原因ⅰ肾脏排酸能力下降；ⅱ高分解状态时，酸性产物产生增多。③高钾血症：原因ⅰ肾排钾减少；ⅱ酸中毒；ⅲ高分解状态时，组织分解过快，在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解引起的急性肾衰竭，每日血钾可上升1~2mmol/L以上。④低钠血症：水潴留引起。⑤低钙血症、高磷血症。二、多尿期：尿量增加到400ml/d以上，直至超过正常量的时期为多尿期，通常持续1~3周。此时，肾小管及肾小球功能已有某种程度恢复，肾小管内液反漏基本停止，但近端肾小管对水钠

4、重吸收尚未完全正常，少尿期在体内积聚的代谢产物，在通过肾单位时产生渗透性利尿，尿量增多，尿比重偏低。由于尿量过多，患者可出现脱水、血压下降等。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可上升，但为期不长，系统症状大多逐渐减轻。三、恢复期：血肌酐、尿素氮恢复或基本恢复正常，内生肌酐清除率常偏低，尿量正常或偏多，尿比重有所提高，体力有所改善。多尿期与恢复期之间无明显界限。若肾功能持久不恢复，提示肾脏可能遗留永久性损害。诊断和鉴别诊断第一步诊断急性肾衰竭：尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥44.2μmol/L）

5、即应考虑急性肾衰竭的可能。第二步确定急性肾衰竭是肾前性、肾实质性或肾后性：鉴别次序如下：一、病史与体征：肾前性：病史少尿及血肌酐升高前有血容量不足（如大量呕吐、腹泻，大出血等）；心排出量减少（心肌梗塞、严重心力衰竭等所致心源性休克）；或全身血管扩张（如过敏性休克、麻醉等）。体检皮肤、粘膜干燥，低血压，颈静脉充盈不明显。治疗反应如果补足血容量，血压恢复正常后尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性氮质血症；如果补足血容量后尿量不增加，应考虑肾前性氮质血症已过渡到急性肾小管坏死。肾实质性：横纹肌溶解有肌肉挤压、明

6、显抽搐史。急性过敏性间质性肾炎有用药史、皮疹、发热、关节痛。系统性红斑狼疮符合SLE11条诊断标准的4条以上。急进性肾炎有血尿、蛋白尿、进行性少尿、进行性肾功能不全。肾后性：B超等检查提示有尿路梗阻存在。二、尿液检查：肾前性尿比重多大于1.020。肾实质性肾小球病或血管炎：尿蛋白较多，可有红细胞管型；间质性肾炎：尿中有较多嗜酸性粒细胞；急性高尿酸血症肾病：大量尿酸结晶，血尿酸升高；血红蛋白尿或肌红蛋白尿：可有色素管型。肾后性呈等渗尿。三、尿液诊断指标检查：尿指标肾前性氮质血症急性肾小管坏死尿比重>1.02

7、0<1.015尿渗透浓度>500mOsm/L<350mOsm/L尿/血渗透浓度>1.5<1.1尿钠<20mEq/L>40mEq/L尿/血尿素氮>8<8尿肌酐/血肌酐>40<10肾衰指数<1>1钠排泄分数<1>1尿常规正常蛋白尿、粗大颗粒管型、肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞肾衰指数=尿钠×血清肌酐/尿肌酐肾前性氮质血症<1急性肾小管坏死>1钠排泄分数=尿钠×血肌酐/血钠×尿肌酐肾前性氮质血症<1急性肾小管坏死>1尿指标检查必须在输液，使用甘露醇、利尿剂、肾血管扩张剂、造影剂之前进行，否则结果不可靠。老年人或

8、原有肾功能减退者，尿浓缩功能差，虽有肾前性氮质血症，但尿指标结果与急性肾小管坏死相似。肾前性氮质血症可转变为急性肾小管坏死，也可能两者同时存在，单凭尿指标中的一项难以确诊，应同时检查几种指标，全面综合分析，才可确诊。四、影像学检查：观察有无泌尿系结石、肾盂积水、梗阻等，以协助肾后性肾衰竭的诊断。五、肾穿刺：排除了肾前、肾后性急性肾衰竭，而肾内病变不能明确者，可行肾穿刺活检，以确诊急进性肾炎、血管炎、急性间质性肾炎等。治疗一、少