最新恶性心律失常的急诊治疗-朱俊教学讲义PPT课件.ppt

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1、恶性心律失常的急诊治疗-朱俊冠心病心律失常的种类冠心病可以出现所有已知的心律失常冠心病室性心律失常的发生率尤其高，是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室颤动虽然没有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的发生急性心肌梗死时的心律失常缓慢性心律失常心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，

2、预激，多形室速（包括扭转性室速）宽QRS心动过速血流动力学稳定的持续单形宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可病史的价值最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT——MI+宽QRS心动过速VT的可能性为98％——MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT抗心律失常药物的影响：对QRS宽度的影响，对心率的影响等病史的长短并不能说明问题——血流动力学稳定的室速可以多年

3、存在血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律也可用首先使用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)——首剂150mg，10分钟——需要时可以重复——一般负荷量后应使用静脉维持，从1mg/min开始，于6小时后减量——每日最大2.0g——使用方法强调因人而异，不能公式化也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持

4、量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，在反复电复律的情况下也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用无休止的室性心动过速VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗无休止的室性心动过速建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ）IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）IIb类室性心动过速风暴的患者

5、，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）宽QRS心动过速多形性室速室颤/无脉搏室速室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有QT间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdPTdp持续发

6、作TdP发作间歇依赖性T波获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依

7、布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达