最新护理文件书写描述教学讲义ppt.ppt

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1、护理文件书写描述概述护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。意义病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平）。教学、科研的重要资料。第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。（字迹无法辨认为重大缺陷，为丙级病例）2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅（于慧萍/

2、张三）、修改并签名（修改者用红色水笔书写，且需注明修改日期，修改时限在72小时以内，保持原记录清楚可辨）。进修护士由接收进修的医院根据其胜任专业工作的实际情况认定后书写护理记录。体温曲线的绘制1.用蓝笔将所测体温绘于体温单上。2.口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。3.物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。4.体温不升，低于35℃者，复测后在35℃下两小格处用蓝笔

3、写“↓”5.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后要补测。脉搏、心率曲线的绘制1.脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。2.如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。3.脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。4.使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻心率用红线相连。呼吸曲线的绘制1.呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用

4、蓝直线相连。2.使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。3.如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。4.呼吸不需常规每日记录，只需根据医生医嘱执行。6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等，病人无相关检测项目可以不写。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“※”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示（1/2E、2又1/E）；保留导尿，需记尿量以/c记录（膀胱冲洗不计入总量）。8.新入院患者使用体

5、温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。9.住院患者按医嘱测量体重，无遗嘱时入院当天记录一次，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。10.皮试：根据需要将所做皮试结果记录，分别为“（阳性）、（阴性）”11.出量：24小时（7:00～次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引

6、流”等。第三节医嘱单一、长期医嘱单1.长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。2.楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。3.起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。4.医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。5.停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。6.签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、

7、时间和签名。7.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。8.护士不得执行无执业资格医生的医嘱。9.一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重症病人下达的口头医嘱执行护士应复述确认，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。10.长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱。11.长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。二、临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，仅执行一次的书面医嘱。执行栏：护士执行临时医嘱后，需签执行时间

8、及执行者全