病人问卷调查表

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1、病人问卷调查表住院病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，以便不断改进我们的工作，特此进行问卷调查征求您的意见、要求与建议。请您妥善保管好调查表，并根据您住院期间的感受坦诚地选择某一项目打“√”。请您在办理出院手续时将填好的调查表交出入院结算处的结帐员，谢谢您的支持、合作！中南大学湘雅二医院问卷调查组病室：床号：姓名：出院时间：联系电话：一、您住院期间，医师的服务态度好吗？①好②较好③不好二、您住院期间，护士的服务态度好吗？①好②较好③不好三、您住院期间，医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、您住院期间，护

2、士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常五、您的主管医师每天查房仔细吗？①仔细②较仔细③不仔细六、您的主管医师向您说明病情及相关治疗方案与注意事项吗？①说明②部分说明③不说明七、您住院期间，每天收到一日费用清单吗？①收到②部分收到③未收到八、您的责任护士在护理中关怀体贴吗？①关怀体贴②不太关怀体贴③不关怀体贴九、护士告诉您疾病的护理、治疗、检查、服药及饮食、生活等注意事项吗？①告诉②部分告诉③不告诉④未服药十、护士应接红灯或呼唤到位及时吗？①及时②部分及时③不及时l您认为该病室的环境卫生好吗？①好②较好③不好l您认为饭菜质量好吗？①好②较好③不好l您认为冷（热）水供应正

3、常吗？①正常②较正常③不正常l医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值：l您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境l您对我院其他工作有何意见、要求、建议？急诊室病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“√”，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该室医师对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该室护士对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情

4、三、医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常五、该室医护人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有六、您提出某些要求时，医护人员处理或解答及时吗？①及时②较及时③不及时七、该室医师向您说明病情及相关检查和治疗方案吗？①说明②部分说明③不说明八、该室护士告诉您疾病的护理、治疗、检查及饮食、生活等注意事项吗？①告诉②部分告诉③不告诉九、您对您所用的医疗（药）费清楚吗？①清楚②部分清楚③不清楚●您认为该室的环境卫生好吗？①好②较好③不好●医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？

5、①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值：●您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便l您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境●您对我院其他工作有何意见、要求、建议？医技科室病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“√”，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组科别：放射科、病理科、核医学科、超声科、检验科一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？①热情②较热

6、情③不热情二、该科室医技人员在为您做检查时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常三、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有四、您对为您做检查的工作人员的工作质量满意吗？①满意②较满意③不满意五、您的检查结果能在规定时间内取到吗？①能②基本能③不能六、该科室的就诊秩序好吗？①好②较好③不好●您认为该诊室的环境卫生好吗？①好②较好③不好●该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值：●您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便●您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服

7、务态度③医院环境●您对我院其他工作有何意见、要求、建议？康复科病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“√”，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该科室工作人员语言文明吗？①文明②较文明③不文明三、该科室医护人员在为您做诊