贫困户入户调查表.docx

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1、贫困户入户调查表表号：W-501表制表机关：文号：有效期至：2016年月曰问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是贫困户1.是2.否是否知道贫困户是怎么确定的1.是2.否确定贫困户的时间（年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608）主要致贫原因1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺劳力9.缺资金10.交通条件落后11.自身发展动力不足12.其它（请注明）是否低保户1.是2.否家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）帮扶人姓名帮扶人工作单位有

2、无帮扶人联系方式1.有2.无帮扶人联系次数是否进行过帮扶有哪些帮扶措施1.扶贫小额信贷2.雨露计划培训3.易地扶贫搬迁4.产业发展5.其它（请注明）6.无对帮扶效果的满意程度1.很满意2.满意3.基本满意4.不［满意调查员（签名）：调查时间:联系电话:1表号：W-502表制表机关:_辉县_县赵固—乡（镇）_村调查员（签名）：联系电话：低保户入户调查表问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是低保户1.是2.否是否知道低保户是怎么确定的1.是2.否家庭享受低保补贴人数（人）人均享受低保政策补贴标

3、准（兀）确定低保户的时间（年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608）享受低保政策时间（年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608）纳入低保的主要原因1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺劳力9.缺资金10.交通条件落后11.自身发展动力不足12.其它（请注明）家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）是否参加新型农村合作医疗1.是2.否是否参与大病医疗保险1.是2.否是否有因贫辍学的学生1.是2.否是否危房户1.是2.否文号:

4、有效期至:2016年6月30日调查时间:2表号：W-503表驻村第一书记情况调查表县乡（镇）村制表机关：一、基本信息文号：有效期至：2016年6月30日姓名：性别：年龄：文化程度：派驻单位:、驻村工作情况每月驻村时间：1.无2.10天以下3.11-20天4.21天以上是否贫困户帮扶责任人：1.是2.否是否针对贫困户制定脱贫计划：1.是2.否是否帮助贫困户联系帮扶项目：1.是2.否是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划：1.是2.否是否指导村“两委”班子抓好自身建设，抓好村级制度建设：1.是2.否

5、对驻村第一书记整体工作的满意程度：1.很满意2.满意3.基本满意4.不满意4表号：W-503表4表号：W-503表被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间:4表号：W-503表联系电话:联系电话:4表号:W-504表扶贫项目开展情况调查表县乡（镇）村制表机关:项目名称实施时间（资金到位时间）主要建设内容投资额（到位资金）（万元）项目效益合计财政投资社会资金覆盖贫困户数（个）受益人数（人）户均增收（元）文号:有效期至：2016年6月30日被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间:联系电话:5欢迎您的

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