2021年医疗质量医疗安全核心制度.doc

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1、2021年医疗质量医疗安全核心制度撰写人：___________日期：___________2021年医疗质量医疗安全核心制度一、首诊医师负责制度（一）凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。（二）首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。（三）涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。（四）涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责__

2、_救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。（五）对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。（六）首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。（七）若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的___安排，指挥抢救工作。第108页共121页（八）限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员

3、，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。二、查房制度（一）总要求：1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行

4、观察，了解病情变化，必要时请示主任作必要处理。6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病___疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。（二）三级医师查房制度：第108页共121页1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；___对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗

5、；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。3.住院医师查房。每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询

6、问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。（三）科主任查房程序：1.查房程序：（1）查房前住院（实习）医师先查所管病床。（2）主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。第108页共121页（3）常规带病历牌查房。（4）外科。首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重

7、、疑难病人及新病人。2.查房内容：（1）新入院病人：①住院（实习）医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范（如规范的体格检查方法等）。③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。（2）已被查过房的病人：①住院（实习）医师汇报评价目前症

8、状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。第108页共121页③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。（3）查房方法：①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患