三级综合医院评审标准细则

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1、第三章患者安全三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点评审方法3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。【Ｃ】1．有手术患者术前准备的相关管理制度。2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1.抽查外科2个科室围手术期管理制度。2.查次曰手术病历每科各2份核查程序是否正确。3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（

2、★重点）【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、1.抽查外科2个科室有无制度与流程。2.在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况。3.接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉师、巡回护士是否再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并核查三方记录和签名。4.查手术安全核查表。31第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次

4、核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4．手术安全核查项目填写完整。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点评审办法4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。。4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职

5、能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。1、提交以医院文件颁布的各委员会组成名单、质量管理各职能部门人员配备一览表、各临床科室质量管理小组名册；2、提交医院质量管理构架图、提交可以体现院科两级管理的客观材料；3、检查各质量管理组织职责；4、现场考查院领导和各部门负责人质量与安全管理相关知识、管理职责及其落实情况。314.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与

6、职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。4．1．1．2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、感染监控医师和监控护士组成，科主任为组长，结合科室实际制定管理制度和工作计划并落实到位，检查相关工作记录和文字材料。4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基

7、本知识、基本技能”培训与考核。314．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【Ｃ】1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4．有指定部门或专职人员负责实施。1、查看医院各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、制定年度培训计划，包括“三基”培训内容、培训要求、培训重点、培训对象、培训时间、培训教师等；3、现场考核技能培训设施、设备；检查评审期内培训经费

8、落实情况；4、有指定部门或专职人员负责实施。4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗