医疗质量安全管理与持续改进(1).pptx

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1、三级综合医院等级复评审医疗质量安全管理与持续改进湖南省人民医院朱华波2013年9月一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价核心理念与要素落实以病人为中心推进质量安全管理

2、强调执行与风险防范能力杜绝假大空虚特点与要求医院质量管理组织架构健全组织、人员职责分工明确组织目标一致、阶段目标明确体现全员参与、团队协作体现集思广益、共同决策体现痕迹管理，即时记录遵循循证原理——PDCA运用质量管理技术工具、注重数据分析强调过程与结果相结合的双向指标具体做法建立科室质量管理团队，其核心成员为科室主任、护士长、质量控制人员明确质量管理团队成员职责分工制订质量管理计划目标建立科室必备资料目录实施痕迹管理改进(improve)计划（plan）学习(study)实施(do)PDSI循环三级综合医院评审方法解析PDSI循环与评审ABCD档的关系ABCD优秀良好合格不合

3、格有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDSIPDSPD仅P或全无保住C盯紧B争取A杜绝D2、各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件党政班子会议记录医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职工工资奖金分配各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程床位设置、人员配备、人员资质、医护排班设备完好、使用记录、安全防护、维护保养制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录4、人员座谈、访谈

4、对医院建设规划、计划知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况职工对“三重一大”信息知晓情况5、理论技术考试理论考：临床医疗、护理技能考：各类操作要求与掌握设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等急救考：心肺复苏、插管、静脉开放管理考：核心制度、岗位职责、法律法规6、医疗文书检查病案质量：住院运行、终末，门急诊各类告知：知情同意、授权委托“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本各类检查检验报告规范、人员资质、签名7、追踪方法检查跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或

5、第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动8、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果医院运行基本监测指标（七方面）住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用麻醉指标（6项）手术并发症与患者安全指标（8项）单病种质量指标（8个）重症医学（ICU）质量监测指标（8项）合理用药监测指标（5项）医院感染控制质量监测指标（4项）一、质量与安

6、全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持

7、续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量安全管理具体实施方法实施方案考核标准工作记录医疗质量安全管理具体实施方法制定了一个计划医疗质量安全管理具体实施方法完善院级质量改进与病人安全的管理层级完善两个层级完善科级质量改进与病人安全的管理层级医疗质量安全管理具体实施方法按照“院科二级”的组织管理原则。医院成立医疗质量