护士执业注册申请审核表.docx

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1、护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1•本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2•用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。&申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请

2、审核表填报日期:1.申请人情况姓名性另民族出生日期年月日国籍身份证号佑考试成年绩通过护士执业资格考试时间毕业学校所学专业学位本科及以上填写学历护理或者助产专业最高学历毕业时间年月日学制健康状况健康状况良好、一般或者有慢性病专业学习经历：从学习护理专业时间幵始填写2.拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称龙泉长兴医院单位登记号052517A1001行政区划四川省（自治区/直辖市）县（区）成都地区（市）龙泉驿邮政编码610100单位电话3.是否首次注册是口否口4.请填写申请人工作详情现技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。现工作科室职务临床护士工作类别临床护理、护理行政管

3、理、预防保健或者其他参加工作时间年月日工作经历幵始工作工作时间幵始填5.申请人签名6•拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）准予注册口护士执业证书编号：不准予注册口不准予注册理由：注册机关盖章工作单位意见：同意口不同意口单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7•注册机关意见（由注册机关填写）填写日期