完整版临床药师培训之药历抗感染专业CAP.docx

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1、重庆医科大学附属第一医院TheFirstAHilhatedHoApiul.CbonAqingMedicalUnrversrty2012年5月27日教学药历首页姓名姚XX性别男出生日期1939年2月7日住院号933XXX入院时间2012年5月4日出院时间2012年5月21日民族：汉族工L龙坡籍贯：重庆市作单位：重庆市九家庭电话：无手机号：XXXXXXXXXXXX联系地址：重庆市九龙坡区身高(cm)：172体重(kg)72体重指数(kg/m2)24.3血型：0型血压(mmHg)90/60体表面积(m。1.73不良嗜好(烟、酒、药

2、物依赖)无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。专业：抗感染建立日期:建立人：XXX主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至39.5Co无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4022点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC:21.1*10叽，N%:97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎

3、症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。查体：T37.9C,P98次/分，R25次/分，BP90/60mmHgo神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检

4、查：急诊血常规检示：WBC:21.1*109/L,N%:97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。既往病史：患者平素身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。否认“冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性物质及化学毒物接触史。1重庆医科大学附属第一医院TheFimAffiliatedHospiul.ChongqingMedica

5、lUniversity$既往用药史:患者平素体健，一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”给予口服消炎止痛药（具体不详）。一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物，症状无明显好转。家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。有吸烟史40年，每日约20-40支，已戒烟两年。偶有饮酒。已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族性遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物、食物及其它物品过敏史。药物不良反应及处

6、置史：无入院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液3、肺部肿瘤？出院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液#重庆医科大学附属第一医院TheFirstAffiliatedHoApiul.CbonAqingMedicalUnrversity$600mgvdCo10mlvd5.45.410g+氯化钾注射液(10%)7.5ml+维他利匹特初始治疗方案：沐舒坦注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100mlvd注射用阿魏5.4酸钠+5%葡萄糖注射液100mlvd乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液5.4复方氨基酸注射液(18AA・n)

7、250ml+丙氨酰谷氨酰胺初始治疗方案分析抗感染治疗：患者，老年男性，起病急，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现，血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液。根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。社区性获得性肺炎(CAP),应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有吸烟史40年，年龄较大，且已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。因此在入院后

8、行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第二代头胞菌素单用或联用大环内酯类；2.3■内酰胺类/3■内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.呼吸嚏诺酮类。鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗