上野原町下水道条例施行規則

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1、別記様式第1号(第5条関係)　(表)　受付番号　排水設備等(変更)確認申請書年　　月　　日　　上野原市長　　　　殿住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　印電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上野原市下水道条例第5条の規定により、次のとおり申請します。工事区分1　新設　　2　増・改築　　3　その他(　　　　)建物区分1　既存　2　新築　3　増築　4　改築　5　その他(　　　　)設置場所上野原市　　　　　　　　　　　　　　　(事業所名等　　　　　　　)土地所有者の承認住所(所在地)氏名　

2、　　　　　　　　　　印電話　家屋所有者の承認住所(所在地)氏名　　　　　　　　　　　印電話　使用水区分1　水道　　2　井戸　　3　簡易水道　　4　その他(　　　　)便所の区分(改造前)1　浄化槽(単独・合併)　　2　くみ取り　　3　その他(　　　　)戸数及び使用者等　　　　戸　　　　世帯　　　　人除害施設設置の有無有・無工期着工予定　　　年　　月　　日・完成予定　　　年　　月　　日指定工事店所在地名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印電話責任技術者　登録番号　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印　(注)　裏面があります。　(裏)家屋の状

3、況　　□　新築　　　　□　増・改築　　　　□　既存添付書類　　□　案内図　　　□　平面図　　　□　縦断図　　　□　構造図　　□　配置図　　　□　同意書　　　□　その他協力工事店所在地名称　　　　　　　　　　　　印　　　電話確認日　　　　　年　　　月　　　日　　供用開始年度　　　　　　　年度(指示事項)水道水栓番号口径排水設備番号　　mm区分一般・営業(業種　　　　　　　　　)・その他(　　　　　　　　)確認　　上記のとおり確認します。受付課長課長補佐担当リーダー担当員　　　　　　(注)　　1　太線の枠内のみ記入してください。　　2　該当する箇所の□にレ点を付

4、けてください。　　3　協力工事店は自社にて水道関係の切り回し等を行えない場合のみ記入してください。