急重症病人转运知情同意书

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1、急重症病人转运知情同意书因病情诊疗需要,需转送病人至上级医院，为确保转运安全，特告知相关事宜如下：1、病人姓名：性别：年龄：由于以下原因：□病情危重□家属要求□其他原因），欲从医院，转往目的地医院。2、当前病人具体病情描述如下：。途中采取特殊医疗措施：□呼吸机□吸氧□输液其他。3、转运前病人（或家属）或首诊医院已联系上级接收医院，□同意接受□需要等待□不能接受□其他。4、根据病情，转出医院派专科人员护送□需要□不需要。护送人员姓名5、患方家属已知上述情况，因转运过程中受多方面条件限制，随时存在病人病情恶化的可能，且途中有交通意外、车辆故障等不可抗拒因素发生的可能，家

2、属愿意配合采取相应措施。6、患方家属应听从转运人员的安排，不违规超载及其他可能影响行车安全的举动。以上内容患方家属表示理解和接受，愿意承担转运风险，签字为证。家属代表签字：与病人关系：联系电话：转出医院经办人签字：市医疗急救中心经办人签字：日期：