江苏省高新技术产品认定申请表

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1、江苏省高新技术产品认定申请表产品名称产品申报编号纳税人识别号企业法人代码企业名称（盖章）申报地区地区代码企业法人代表电话填表人电话传真企业地址邮政编码Email填报日期江苏省科学技术厅印制2009年3月6一、产品主要情况产品类别技术领域A电子信息、B光机电一体化、C新材料、D生物医药、E新能源与高效节能、F环保、G其他行业领域A机械、B电子、C冶金、D轻工、E石化、F纺织、G邮电、H建材、I环保、J医药、K农林、L其它是否列入《中国高新技术产品目录》A是、B否目录编码高新技术产品是否出口A是、B否是否列入高新技术产品出口目录A是、B否高新技术产品出口目录代码高新技术产品海关编码产品功能及用途（

2、80字）项目来源A国家计划、B部门计划、C省计划、D市计划、E自行开发技术来源(1)A国外技术、B国内高校科研院所技术、C自有技术技术来源(2)A863计划项目、B攻关计划项目、C高技术研究项目、D创新基金项目、E火炬计划项目、F星火计划项目、G其他产品开发形式A合作开发、B独立开发、C消化引进吸收、D其他技术权益A本单位独立开发，拥有技术的全部所有权B本单位与外单位合作开发，联合拥有技术的所有权C由外单位技术转让，本单位拥有技术的全部所有权D由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，但无所有权E本单位与技术所有者或持有者协议合作生产F其他关于技术权益的简要说明（80字）6技术水平创新性A首创、

3、B重大改进、C较大改进、D消化吸收先进性A国际领先、B国际先进、C国内领先、D国内先进成熟度A产品样机（样品）、B小批量生产、C批量（规模）生产是否已鉴定A是、B否鉴定日期鉴定水平A国际领先、B国际先进、C国内领先、D国内先进组织鉴定单位与典型产品比较说明（80字）产品采标情况A国际标准、B国外先进标准、C国家标准、D部颁标准、E企业标准、F无产品获奖情况A国家级、B部级、C省级、D市级、E其他、F无产品获专利情况A发明专利、B实用新型专利、C外观专利、D无产品主要技术性指标（120字）产品测试结果说明（120字）6社会经济指标产品研制开发总人数（人）产品研制开发中大专以上科技人员数（人）用于

4、本产品技术开发支出总额（万元）上年经济效益产量产值（万元）销售额（万元）利润（万元）创汇（万美元）缴税金额（万元）企业整体本项产品社会效益该项目增加就业人数（人）污染物种类A废水、B废气、C废渣、D噪音、E无是否符合国家环保标准A符合、B不符合环保监测机构名称简要说明对相关产品和产业的带动作用（50字）市场情况原材料供应A很丰富、B较丰富、C一般、D较紧张外销比例（%）内销比例（%）是否替代进口A是、B否试销价格试销起止年月至市场预测分析投产年份单位成本（万元）产量(单位)产值(万元)销售额(万元)利润(万元)创汇(万美元)缴税总额（万元）2009年2010年2011年6二、申报单位基本情况企

5、业状况企业经济类型企业规模A大型、B中型、C小型高新技术企业认定情况A国家重点高企、B省高企、C市高企业、D无企业进入高新区情况A火炬计划特色产业基地（汽车及部件、半导体照明）、B省级创业服务中心、C未进入产业基地内骨干企业A是、B否基地名称A国家火炬计划扬州汽车及零部件产业基地B扬州国家半导体照明产业化基地主要股东及所占股份比例（50字）职工人数（人）研发人员数（人）资产总额（万元）通过质量标准认证情况AISO9001、BISO9002、CISO14000、D其他企业承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。签名：日期：盖章：县(市)科技主管部门意见：

6、盖章年月日省科技厅意见：盖章年月日6三、产品技术及产业化分析报告（不少于1500字）1、技术路线2、技术水平3、市场需求4、存在的风险5、经济和社会效益6四、申报附件□企业法人营业执照□企业财务报表□产品采标证明□可说明申报产品知识产权归属及授权使用的证明文件□特殊行业许可证□检测（验）报告□环保证明□查新报告□样机外观图片□出口证明□整机厂合作配套意向书或配套试验报告□动物试验报告□专利证书□用户报告□特殊产品生产许可证□软件著作权登记证书□环境保护产品认定证书□科技成果（新产品）鉴定证书□临床批文□新药证书□其他计划立项证明（合同）□质量体系、环境体系认证证书□高新技术企业证书□计量器具样

7、机试验合格证书□获奖证书□药品GMP证书□通讯、电力入网证□农肥、农药登记证□银行信用评价证明□其他需要提供的附件材料6