aef个案调查表填表说明

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1、AEFI个案调查表填表说明一、基本情况1.编码：县国标码6位＋发生年份4位＋流水号4位，系统自动生成。2.姓名：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。3.性别：选填1-男2-女。4.出生日期：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。5.职业：选填01-幼托儿童02-散居儿童03-大学生04-中学生05-小学生06-教师07-保育员及保姆08-餐饮食品业09-商业服务10-医务人员11-工人12-民工13-农民14-牧民15-渔（船）民16-干部职员17-离退人员18-家务及待业

2、19-其他。6.现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。7.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。8.监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二、既往史1.接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有2-无3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。2.接种前过敏史：选填1-有2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。3.家族

3、患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有2-无3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。4.既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》（简称《集成标准》，中疾控信发[2007]154号）的“疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。AEF

4、I临床诊断编码表编码临床诊断名称01无菌性脓肿02无法抚慰持续3小时以上的尖叫03热性惊厥04过敏反应－过敏性休克05过敏反应－荨麻疹06过敏反应－麻疹猩红热样皮疹07过敏反应－斑丘疹08过敏反应－过敏性紫癜09过敏反应－血小板减少性紫癜10过敏反应－局部过敏反应(Arthus反应)11过敏反应－血管性水肿12过敏反应－喉头水肿13过敏反应－其他系统过敏反应14多发性神经炎15急性多发性神经根炎（格林巴利综合征）16臂丛神经炎17癫痫18脑病19脑炎和脑膜炎-4-20中毒性休克综合征21疫苗相关麻痹型脊髓灰

5、质炎22卡介苗淋巴结炎23卡介苗骨髓炎24全身播散性卡介苗感染25局部化脓性感染－局部脓肿26局部化脓性感染－淋巴管炎和淋巴结炎27局部化脓性感染－蜂窝织炎28全身化脓性感染－毒血症29全身化脓性感染－败血症30全身化脓性感染－脓毒血症31晕厥32癔症33发热/红肿/硬结34其他三、可疑疫苗情况AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV

6、(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。1.疫苗名称：按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。2.规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可,OPV为1剂/粒，填写“1”即可。3.生产企业：按《集成标准》的“疫苗生产企业编码表”填写。4.疫苗批号：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。5.有效日

7、期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期2004年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“2005年3月31日”；“有效期至2004年8月”,则有效日期为“2004年8月31日”；“失效期2004年4月25日”,则有效日期为“2004年4月24日”；“失效期2004年4月”,则有效日期为“2004年3月31日”。6.有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有2-无。7.疫苗外观是否正常：检查同批

8、号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是2-否。8.保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱2-冷藏箱3-冷藏包4-其它。9.保存温度：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4℃，填写“4”即可。10.送检日期：按“年月日”格式填写。11.检定结果是否合格：疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格，选填1-是，2-否。四、稀释液情况1.稀释液名称：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿