船员服务机构申请表

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1、船员服务机构申请表单位（机构）名称单位（机构）性质工商注册地工商注册号经营范围注册资金法人代表联系人联系电话单位地址申请船员服务机构类别□内河船舶□乙级海船□甲级海船船员服务专职管理和专职业务人员情况办公场所及设备情况公司规章制度建立情况其他需说明的情况附送材料：1、企业法人营业执照复印件□2、专职管理人员的船员适任证书复印件或者相关证明材料□3、拟设立机构的人员组成、职责等情况的说明材料□4、船员服务相关管理制度文件：（1）船员服务质量管理制度□（2）人员和资源保障制度□（3）教育培训制度□（4）应急处理制度□（5）服务业务报告制度等船员服务管理制

2、度□5、为国内沿海船舶提供配员的证明材料（仅适用甲级海船船员服务机构申请人）□6、其他相关证明材料（如：仅适用甲级海船船员服务机构申请人的最近3年来为外国籍船舶提供配员的证明材料、专职管理人员和专职业务人员与单位签订的劳动合同复印件、固定办公场所的房屋所有权登记或租赁登记证书复印件等）□7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□公司声明：本公司对以上填写内容和下列提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。单位法人：（签名）：申请机构：（公章）年月日