高等学校学生及家庭情况调查表

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1、高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：班级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数是否孤残□孤儿□残疾是否单亲□父母离异□一方亡故是否有低保证□是□否是否有特困救助证□是□否是否有优抚证□是□否是否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮编是否来自国家级贫困县□是□否联系电话（区号）－家庭成员情况[5]姓名年龄与学生关系工作（学习）单位（学校）就业状态[1]年收入（元）健康状况[2]影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受

2、突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员长期患重病情况[4]：。家庭因何原因欠债情况：其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇民政部门或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、旱灾、地震等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。本表供学

3、生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，将原件交到学校。属于孤儿的同学，请提供户口本复印件以及当地户籍管理部门（派出所）出具的人口情况证明；持有低保证、特困救助证、优抚证、烈士子女证、残疾证的同学，请提供证书的复印件。