双向转诊协议书 

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时间:2018-01-14

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1、酒泉市中医院与基层医疗机构双向转诊合作协议   甲方:酒泉市中医院(盖章)   乙方:   为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流,合理利用卫生资源,实现大病在医院、小病在基层的工作目标,为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务,体现分级诊治的原则,经甲乙双方协商决定,建立双向转诊及技术指导合作关系,就开展以上工作,达成如下协议:   一、甲方责任: 1、医生要熟悉转诊单位的基本情况。   2、协助病人选择合适的治疗方案。 3、遇有符合下转条件的患者,在征得患者同意的基础上,有义务将患者转诊至协议单位,不得索取任何费用;  4、下转病人要填写《酒泉市中医院

2、双向转诊单》,详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况及下一步的治疗康复计划,由经治医师签字并加盖公章; 5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。免费接受乙方派出的医护人员进修培训;免费到乙方开展健康教育、保健咨询。  6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料,发至协议单位,方便乙方转诊。  二、乙方责任:   1、建立双向转诊绿色通道,指定专人具体负责双向转诊工作。  2、上转病人时要填写本单位双向转诊单,注明患者的治疗情况,加盖公章(或诊断专用章)。  3、对甲方下转来的病人要认真进行登记。 4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道,优先服务”;  

3、5、实行资源共享,对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查。      本协议一式三份,甲乙双方各执一份,主管卫生局一份。     附件:1、酒泉市中医院双向转诊指征         2、酒泉市中医院双向转诊流程         3、双向转诊(上转)、(下转)单         4、双方单位主要负责人联系表          甲方:  (公章)                 乙方:  (公章)         甲方负责人签名:                乙方负责人签名:              年  月  日   年  月  日                      

4、附件1:   酒泉市中医院双向转诊指征 ①本院临床各科难以实施有效救治的急危重症。   ②本院不能确诊的疑难复杂病例。 ③重大伤亡事件中,本院处置能力受限的病例。   ④疾病诊治超出本院诊疗登记科目的病例。   ⑤需要到上一级医院做进一步检查,明确诊断的病例。  ⑥其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。   (2)下转标准。 ①急性期在我院治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的病例。   ②诊断明确,不需特殊治疗的病例。   ③各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。 ④需要长期治疗的慢性病病例。 ⑤老年护理病例。   ⑥自愿要求转回基层医疗机构者。  ⑦一般常见病、多发病病

5、例。            附件2: 酒泉市中医院双向转诊流程图  接诊符合双向转诊指征的患者      征求患方意见       基层医疗单位首诊医生 报告业务负责人      填写双向转诊上转单         向患者交待转诊注意事项   患者持双向转诊单到上转医院就诊    协作医院  患者需住院  患者需门诊诊治      安排医生接诊          安排患者住院治疗    患者进行门诊诊治   可以转回社区       患者病情稳定符合下转指征   明确诊断,确定治疗方案,完成门诊转诊    可以转回社区       住院医生填写出院小结,提出治疗意见及建议上交 

6、      门诊医生填写双向转诊下转单,提出治疗意见及建议上交        实线表示上转过程;虚线表示下转过程 附件3: 酒泉市中医院双向转诊单 双向转诊单(存根)编号   姓名________性别___年龄___电话______________住址(病历号)__________________   转至医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)   转诊原因:_________________________________________________  转诊医生签名________________年月日   -―――――

7、――――――――――――――――――――――――――――――― 双向转诊单(上转单)编号  姓名_______性别___年龄__电话___________住址____________________________   转往医疗机构___________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊目的:  病情摘要:         转诊注意事项:     酒泉市中医院:(盖章)转诊医生签名_________________  联系电话:18909379803 患者(

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