流行性出血热流行病学个案调查表

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1、2008年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名王春付1.2性别（1）男（2）女1口1.3年龄（岁）24口口1.4民族（1）汉（2）少数民族1口1.5工作单位无1.6职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1）1.7详细地址肇州县（市、区）托古镇（乡）新华村（街道）火炬窝棚＿号1.8发病日期2008年05月23日1.9发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10确诊日期2008年05月28日1.11确诊单

2、位哈尔滨医科大学附属第二医院2.主要症状体征2.1发热天数14口口2.2最高体温（℃）382.3疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3）2.4消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11低

3、血压天数32.12最低血压40mgHg2.13少尿天数12.14尿液检查(1)尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15第6病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16第血小板计数最高最高数量2.17第血清IgG阳性1：检测方法2.18第血清lgM阳性1：检测方法2.19确诊病名流行性出血热疑诊病名2.21临床型(1)危重型(2)重型(3)中型Ｖ(4)轻型(5)非典型2.21血清型(1)汉滩病毒型(2)汉城病毒型(3)未定型出院2.22出院2008年6月5日2.23死亡年月日3接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）

4、是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4.疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5.小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位:肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者:于双调查时间:＿2008年＿5月30＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名张继忠1.2性别（1）男（2）女1口1.3年龄（岁）25口口1.4民族（1）汉（2）少数民族1口1.5工作单

5、位无1.6职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1）1.7详细地址肇州县（市、区）朝阳镇（乡）振兴村（街道）1.8发病日期2008年05月21日1.9发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10确诊日期2008年05月29日1.11确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2.主要症状体征2.1发热天数14口口2.2最高体温（℃）38.52.3疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（2）（3）2.4消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（3）2.5皮肤潮红（

6、1）面（2）颈（3）胸（1）2.6眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11低血压天数32.12最低血压40mgHg2.13少尿天数2:2.14尿液检查(1)尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（3）2.15第6病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16第血小板计数最高最高数量2.

7、17第血清IgG阳性1：检测方法2.18第血清lgM阳性1：检测方法2.19确诊病名流行性出血热疑诊病名2.21临床型(1)危重型(2)重型(3)中型(4)轻型(5)非典型(4)2.21血清型(1)汉滩病毒型(2)汉城病毒型(3)未定型出院2.22出院2008年06月9日2.23死亡年月日3接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口（2）3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4.疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5.小结5.小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西

8、可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位:肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者:于双调查时间:＿2008年＿5月30＿日2009年流行性出血热流行病学个案调