申请行政许可资料清单

《申请行政许可资料清单》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、附件1：申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注行政许可申请人申请人：（签名、印章）企业负责人（或委托代理人）：年月日行政许可受理机关（签名、印章）承办人：联系电话：年月日注：本清单一式二份，一份交申请人，一份受理机关留存附件2申请材料真实性的自我保证声明黄山市食品药品监督管理局：本企业申请《医疗器械经营企业许可证》（□开办□变更□换证），所提交的申报材料（详见申报材料清单）内容真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申报单位法定代表人或企业负责人（签字）:申报单位（签章）:日

2、期：年月日附表3受理编号：许可证号：安徽省医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：法人代表：企业负责人：填报日期：年月日安徽省食品药品监督管理局制填表说明一、填表前应详细阅读本填表说明；二、申请表内容填写应清晰、真实、准确、完整，不得涂改；三、“企业管理人员和质量人员、技术人员情况”、“企业拟经营品种情况”项内容填写不够的，可按此表内容制表附页；四、本表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；五、本表一式三份，并所附其他申报材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的《药品医疗器

3、械经营许可证管理系统软件》中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据；六、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发的，企业应将申报的全套材料的复印件上报所在地市局一份留存。企业基本情况企业名称隶属单位注册地址仓库地址经营方式固定电话邮政编码传真电话经营面积㎡仓库面积㎡法定代表人职务学历企业负责人职务学历质量负责人职务学历或职称售后服务人职务学历或职称质量机构负责人学历或职称职工总数人质量管理人数人技术人员数人联系人固定电话移动电话备注企业管理人员和质量人员、技术人员情况姓名岗位或职务职称学历所学专业身份证号企业仓储

4、信息情况所有权出租单位或个人出租年限起始时间常温库面积阴凉库面积冷库面积～㎡㎡㎡～㎡㎡㎡企业仓储设施设备情况设施设备名称型号数量用途企业拟经营品种情况序号品种名称类代号及名称管理类别　　　　审核意见表许可事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营范围基础外科手术器械（□Ⅱ）、神经外科手术器械（□Ⅱ）、眼科手术器械（□Ⅲ）、胸腔心血管外科手术器械（□Ⅱ）、沁尿肛肠外科手术器械（□Ⅱ）、矫形外科（骨科）手术器械（□Ⅱ）、注射穿刺器械（□Ⅱ□Ⅲ）、普通诊察器械（□Ⅱ）、医用电子仪器设备（□Ⅱ□Ⅲ）

5、、医用光学器具、仪器及内窥镜设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用超声仪器及有关设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用激光仪器设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用高频仪器设备（□Ⅱ□Ⅲ）、物理治疗及康复设备（□Ⅱ□Ⅲ）、中医器械（□Ⅱ）、医用磁共振设备（□Ⅲ）、医用X射线设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用X射线附属设备及部件（□Ⅱ）、医用高能射线设备（□Ⅲ）、医用核素设备（□Ⅱ□Ⅲ）、临床检验分析仪器（□Ⅱ□Ⅲ）、医用化验和基础设备器具（□Ⅱ）、体外循环及血液处理设备（□Ⅱ□Ⅲ）、植入材料和人工器官（□Ⅱ□Ⅲ）、手术室、急救室、诊疗室设备及器具（□Ⅱ□Ⅲ）、口腔科设备及器

6、具（□Ⅱ）、病房护理设备及器具（□Ⅱ）、消毒和灭菌设备及器具（□Ⅱ）、医用冷疗、低温、冷藏设备及器具（□Ⅱ□Ⅲ）、口腔科材料（□Ⅱ□Ⅲ）、医用卫生材料及敷料（□Ⅱ□Ⅲ）、医用缝合材料及粘合剂（□Ⅱ□Ⅲ）、医用高分子材料及制品（□Ⅱ□Ⅲ）、软件（□Ⅱ□Ⅲ）、介入材料（□Ⅲ）体外诊断试剂(批发)（□Ⅱ□Ⅲ）其它需注明的品种：隐形眼镜（□Ⅲ）、助听器（□Ⅱ）其它：需注明的经营方式：以上经营范围为零售□经办人部门负责人分管局长局长审批意见（盖章）年月日许可证编号许可证流水号许可期限自年月日至年月日附件4：不予受理行政许可申

7、请通知书许受不字〔〕第号：你（你单位）于年月日提出的行政许可申请收悉。经审查，（审查情况及法律、法规的具体规定）不符合法定受理条件，本机关决定不予受理。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向安徽省食品药品监管局或黄山市人民政府申请行政复议；或3个月内向屯溪区人民法院提起行政诉讼。（行政机关许可专用印章）年月日联系人：联系电话：监督电话：附件5：申请行政许可材料补正告知书许补告字〔〕第号：你（单位）于年月日提出的行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列材料，请尽快补正后送本机关：序号材料名称数量备注收件人签

8、名：（行政机关许可专用印章）年月日附件6：市药监局受理通知书受字（）第号申请人/单位：经收件人清点你/单位申报材料清单目录如下：你/单位申请的项目受理编号办理项目事项，经审查，申请事项属于本机关职权范围，申请材料齐全，符合法定形式要求。根据《行政许可法》第三十二条第一款第五项规定，决定受理。我单位在审查过程中，如果需补正或因政策、内容不相符等需予退回，我们将