县内定点外伤原因调查表

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1、新农合意外伤害原因调查认证书姓名性别出生日期照片（加盖村级定点卫生所章）身份证号医疗证号家庭住址就诊医院临床诊断联系电话本人或家属受伤经过描述签字：年月日第三者目击情况描述家庭住址：联系电话：签字：年月日首诊医生描述工作单位：联系电话：签字：年月日主治医生描述工作单位：联系电话：签字：年月日村级定点卫生所意见联系电话：签字：年月日合管办主任意见：签字：年月日主管院长意见：签字：年月日稽查科意见签字：年月日外伤诊治补偿协议书根据《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》，凡因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、

2、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自杀、自残及医疗事故等原因发生的医疗费用，均不属于合作医疗报销范围。为明确病因，确立是否属于补偿范围，甲、乙双方就外伤诊治补偿达成如下协议：1、甲方应为乙方提供政策告知服务及《外伤诊治补偿协议书》、《意外伤害原因调查认证书》，并根据合作医疗政策按规定为乙方办理住院费用补偿手续。2、乙方应为甲方提供真实的受伤原因和当时情形，按照相关规定填写《意外伤害原因调查认证书》。如果发现隐瞒实情，骗取补偿款的，按规定要退回补偿款并取消当年和下一年度参合资格，并通报全县。3、

3、此协议具有法律效力，必要时可作为依据提起诉讼。本协议书一式两份，县合管中心、患者本人或家属各一份。甲方签字：主治医生：科室主任：年月日乙方签字（患者本人或近亲属或法定代理人）：与患者关系：联系电话：年月日