苏州市社会保险基金管理中心

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1、苏州市社会保险基金管理中心苏社基〔2017〕53号关于对苏州博爱医院违规行为处理决定的通报市区各定点医疗机构：近日，市社保中心接到群众反映，苏州博爱医院存在“宣传仅需支付少量现金，招揽病人住院”的情况。市社保中心随即组织医保稽核人员两次赴该院实地稽查，采用现场核实病史，采访病人，实地查看设备等方式进行稽核，并邀请苏大附一院、中医院相关临床医疗专家，对部分病历进行专家评审。经查，苏州博爱医院存在将超限制支付范围的药品耗材等列入医保基金支付、多收医疗费用、过度检查治疗、康复理疗和中药饮片使用混乱、通过设立不合理基

2、金和优惠宣传等方式吸引参保人员住院治疗等违规问题。市社保中心按照《苏州市基本医疗保险定点医院医疗服务协议》和《关于印发苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核评分标准的通知》，作出扣回不合理费用1078592.92元、日常考核扣18分、暂停该院医疗保险定点协议管理资格三个月的处理。苏州博爱医院基础管理工作薄弱，管理制度严重缺位，诊疗行为失于规范，经营人员急功近利，医联体上级单位也疏于监管，-4-该院的违规行为在社会上造成不良影响，造成医保基金的浪费，严重破坏了苏州定点医疗机构的良好形象。全市各定点医疗机构要

3、以此为戒，各定点单位和经营者应当依法执业、诚信经营，严格按照卫生、社保等相关部门规章及制度要求，坚持三合理治疗，不得夸大宣传、制止过度医疗、杜绝违法收取医疗费用，更不能弄虚作假损害参保人员利益和滥用医保基金。为此，各定点医疗机构要在以下几方面加强管理：一是各级医疗机构应当严格按照卫生诊疗规范收治住院病人，不得作任何形式的虚假广告宣传，不得通过营销手段以“义诊”名义或其他方式“拉病人”住院，不得以“XX基金会”、“XX基金”等为幌子，通过虚假宣传变相吸引收病人入院。二是各级医疗机构对收治的病人要做到合理检查、合

4、理用药、合理治疗，坚决制止滥作检查、滥用药物和浪费医保基金行为。医疗机构的医务部门和医保办要切实担负起责任，严格规范抗生素使用、执行医保药品限制支付范围，对营养辅助类药品、活血化淤类药品严格控制。医保办要加强对智能审核问题的反馈，将筛查出的违规问题落实到病区科室和医务人员，督促医务人员减少违规行为。三是各级医疗机构要依照临床规范，合理应用康复治疗项目，减少同类项目重复使用，合理控制每天治疗项目数量。使用康复类治疗项目应按项目名称、治疗时间和操作者记载清楚，按诊疗规范做好康复治疗的评估。严格规范中药薰洗治疗等项

5、目的应用，禁止将疗效不确切、价格昂贵、作用不大的中药饮片应用于中药薰洗等处。四是-4-各级医疗机构应规范中医中药的使用。各定点单位要严把药品质量关，规范进货渠道，杜绝以次充好、缺斤少两。反对以科室承包等形式开展诊疗活动。不得虚夸名医坐堂、膏方节等招揽病人。医务人员应当按照中医治疗规范辩证施治，合理组方，杜绝不合理大处方，合理控制中药味数和用药量。五是医疗集团或医疗联合体中的上级医疗机构除了提供医疗技术指导和会诊转诊，更要提供优质的管理方式，形成“一荣俱荣、一损俱损”的理念，强化对下级医疗机构的管理，承担起应有

6、的监管责任。各定点单位要深刻认识维护医保基金安全的重要性，认真履行基本医疗保险服务协议，坚决杜绝违规行为的发生。各市、区社保经办机构将建立医师处方智能提醒系统，建立医师库、病种库和进销存系统，进一步完善事前、事中、事后的全程一体化智能监管体系，加大对医疗费用异常波动定点医药机构的重点监管，将行政监督、社会监督、专业监督、司法监督结合，对违规行为发现一起处理一起，对重特大医保违法违规案件从重从快查处，保证医保基金安全运行。苏州市社会保险基金管理中心2017年9月12日-4-抄送：苏州市人力资源和社会保障局。苏州

7、市社会保险基金管理中心2017年9月12日印发-4-