平面交叉道口设置申请表

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1、公路超限运输申请表申请时间：年月日申请单位或个人（盖章）法定代表人地址邮编经办人联系电话（手机）委托代理人联系电话（手机）主要理由行驶路线时间起讫点货物重量(吨)车辆自重(吨)车货总重(吨)车辆状况车辆类型车牌号核定吨位(吨)主车重量(吨)拖挂或平板重量(吨)轮胎数轴距前中后装载货物货物名称车货总尺寸（米）（长×宽×高）包装重量(吨)轴数收费公路经营管理者意见：（印章）年月日公安机关交通管理部门等相关部门意见：（公章）年月日填表须知一、本表适用于超限运输许可项目。二、申请事项应符合以下条件：（一）书面说明运输货物名

2、称、重量、外廓尺寸及必要的总体轮廓图，货物运输的起止点、拟经路线和运输时间；（二）运输车辆的技术条件符合所运载货物的要求；（三）拟经路线经加固、改造后可以满足超限运输要求；（四）涉及收费公路的，申请人应当事先征求收费公路经营管理者的意见；（五）法律、法规规定的其它条件。三、申请栏部分由申请人逐项如实填写，否则本表无效。表格不够填时应另附页。四、如申请事项涉及公路安全通行时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予受理。五、申请事项在实施前，管理方视对申请事项的管理需要与申请方签订协议，以表达许可

3、的具体内容、双方的承诺及有关条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证件。协议书与许可文书具有同等法律效力。六、被许可方必须在当地公路管理部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。七、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行申请办理。八、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。九、本表一式二份，需要市级公路管理机构审批的，增加一份。