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时间：2018-01-23
《江苏慈善新协和大爱基金申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、“江苏慈善新协和大爱基金”申请表（低保、低保边缘家庭患者填写）姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 家庭住址 低保证号手术情况主治医师 治疗时间 总费用 医保报销费用 项目援助费用 医院结算收据号 治疗效果 医疗服务评价□好□一般□差江苏省慈善总会意见救助标准： 元经办人：（公章）“江苏新协和大爱基金”救助资金收条收条今收到“新协和大爱基金”项目援助手术费元。（金额大写）受助人：年月日（注：患者费用结算时填写）受助患者签字：备注：1、低保边缘患者无需填写“低保证号”一栏2、将民政/慈善出具的低保户/低保边缘户证明件附后3、将患
2、者出院小结、结算发票复印件加盖医院公章附后
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