耳科手术同意书(鼓膜修补术)

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1、手术知情同意书（耳鼻咽喉科）病区耳鼻咽喉科床号605-7住院号746患者夏水英性别女年龄31岁经诊断患有双侧慢性化脓性中耳炎（残余性）需进行左耳鼓膜修补术手术，手术过程及手术后可能出现下列风险及并发症：1、手术在局部麻醉下进行，有麻醉药过敏可能。2、手术以清理病灶及修补鼓膜为主，根据术中病变情况，术后听力可能有提高、无变化或下降。3、术后可能有眩晕、耳鸣可能，有味觉部分缺失或异常可能。4、有分期重建听骨链手术可能。5、有移植鼓膜生长不良，病灶复发以及鼓膜再穿孔可能。6、有术中出血和术后感染、耳流脓的可能。7、术中术后，特别是老年患者有发生心、脑血管意外的可能。对医师阐明的上述情况，

2、患者及家属表示理解，如与事实无误，同意手术，请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。受术者签名：身份证：日期：年月日委托人签名：与病人关系：身份证：日期：年月日医师签名：日期：年月日（本同意书由医院保存）