学生意外伤害保险理赔申请书

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1、学生意外伤害保险理赔申请书（含资料调阅授权书）出险人姓名性别年龄出生日期身份证号码医保卡号出险日期理赔项目□门诊医疗□伤残□烧伤□身故事故经过：申请人姓名身份证号码联系地址联系电话申请人身份是否委托办理□是□否与被受托人关系开户行转帐帐号户主申请人承诺：本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；申请人（签名）：年月日以上栏目由申请人填写学校或社区意见：学校或社区签章：年月日以下栏目由公司理赔受理人员填写，申请人确认保单号码：本公司现收到理赔申请材料如下：原件复印件原件复印件□保单凭证（）份（）份□医疗费收据（）份（）份□事故者身份证明（）份（）份□残疾鉴定报告（）份（）份□处

2、方（）份（）份□疾病诊断书（）份（）份□医疗费结算明细表（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□居民死亡证明（）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□病理、血液X光报告（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□授权委托书（）份（）份□意外事故证明（）份（）份□户口注销证明（）份（）份□代理人身份证明（）份（）份□其他---（）份（）份提交人签名：日期：保险公司经办人：日期：