【指南】中国神经胶质瘤分子诊疗指南概要

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1、【指南】中国神经胶质瘤分子诊疗指南概要中华神经外科杂志 2014-08-01 发表评论 分享作者：江涛脑胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，其中一半以上为恶性度最高的胶质母细胞瘤(glioblastomamultiforme，GBM)。GBM患者即使采用了最为积极的治疗手段，中位生存期仍然少于15个月。近年来，神经肿瘤分子病理取得了重大进展，目前已发现一系列有助于脑胶质瘤临床诊断和预后判断的分子标志物。指南全文：2014中国脑胶质瘤分子诊疗指南目前的WHO病理分级仍然依赖形态学进行肿瘤分级，然而，有充分的证据表明，组织特征相同或相似的胶质瘤可以具有不同的

2、分子遗传学背景，导致WHO分级相同的个体间预后有着较大差异。 基于肿瘤遗传学水平的分子病理分型能够更准确地判断临床预后;并且对组织学上较难鉴别的混合性胶质瘤(少突星形细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤)还能帮助明确诊断和分级。另外，这些新近发现的分子变异有可能成为未来治疗的新靶点。近10年来，尽管脑胶质瘤的基础和临床研究有了较大突破，但是弥漫性胶质瘤患者预后的改善仍然十分缓慢。进一步了解胶质瘤的分子生物学特征，通过临床试验明确更多潜在的分子标志物，有望揭开脑胶质瘤病理生理和发病机制的神秘面纱。除了种族、性别、年龄、生活习惯等临床常见因素，重要的分子标志物

3、的筛选，对临床应用均有深远的意义。    现有的胶质瘤分类系统胶质瘤是指来源于胶质细胞的肿瘤，本指南中特指来源于星形胶质细胞或少突胶质细胞的肿瘤。根据肿瘤生长方式，胶质瘤可以分为两类：局限性胶质瘤(毛细胞型星形细胞瘤)与弥漫性胶质瘤。根据WHO中枢神经系统肿瘤分类(2007年，第四版)，弥漫性胶质瘤可以分为Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级。病理特征：弥漫性星形细胞瘤(WHOⅡ级)具有大量增生的胶质纤维，伴有轻中度核异型和明显活跃的核分裂象。少突胶质细胞瘤(WHOⅡ级)表现为细胞边界清楚、胞浆透明，有位于细胞中央的圆形细胞核，呈蜂巢样排列。间变性少突胶质细胞瘤(WHOⅢ

4、级)表现为明显的细胞核异型性和血管增生。CBM(多形性胶质母细胞瘤，WHOⅣ级)，作为最有侵袭性的胶质瘤，表现为有瘤组织内细胞丰富，瘤细胞大，明显核异型，核分裂多见，血管内皮细胞增生，可见大量的不成熟血管，可合并大片出血和坏死。原发的GBM多发生于55岁以上的中老年患者，而继发的GBM多发生于年龄小于55岁患者中，是由低级别胶质瘤发展而来，占CBM的5.0%-10%。WHOⅡ级和WHOⅢ级胶质瘤发展成GBM的时间平均为5年和2年。在分子病理水平上，原发GBM(5.0%)的IDH突变明显低于继发GBM(84.6%)。    当前的治疗方法目前治疗指南

5、建议对胶质瘤采用手术和(或)放疗和(或)化疗的综合治疗方式。手术推荐最大程度安全切除肿瘤;放疗推荐分次外照射;化疗推荐替莫唑胺(TMZ)化疗。替莫唑胺是相对耐受良好的口服烷化药剂，易通过血脑屏障，在细胞内转化为强效的烷化剂，使鸟嘌呤烷基化，损伤DNA，导致瘤细胞死亡。现有的标准治疗还未达到个体化治疗的水平。  (一)IDH突变 实验室检测方法：在基因水平，可采用焦磷酸测序;在蛋白质水平，可采用免疫组织化学法。推荐使用焦磷酸测序。建议：在各级别胶质瘤中，相对于IDH野生型，IDH突变型的患者预后较好。IDH突变状态可辅助诊断胶质瘤。 (二)MGMT启

6、动子甲基化实验室检测方法：焦磷酸测序或甲基化特异性PCR是评估MGMT启动子甲基化状态的最佳选择。用免疫组织化学检测MGMT蛋白表达从而推测MGMT启动子区甲基化状态并不可靠。推荐焦磷酸测序的方法。 建议：MGMT启动子甲基化提示GBM患者预后较好。对于年龄>70岁的老年患者，如果有MGMT启动子甲基化，放疗联合辅助化疗或单纯化疗可以延长生存期，改善生活质量;无MGMT启动子甲基化的老年患者不建议辅助化疗。 (三)染色体lp/19q缺失实验室检测方法：实验室检测lp/19q状态的方法包括荧光原位杂交、基于杂合性缺失分析的聚合酶链式反应(PCR)和阵

7、列比较基因组杂交(CGH)。推荐采用荧光原位杂交技术。建议：对于有lp/19q联合缺失的少突或间变性少突胶质细胞瘤患者，推荐化疗或联合放化疗。 (四)EGFR扩增和EGFRvⅢ重排实验室检测方法：EGFR扩增：荧光原位杂交;EGFRvⅢ重排：实时定量PCR，免疫组织化学，多重探针依赖式扩增技术。推荐使用荧光原位杂交检测EGFR重排。建议：有EGFR扩增的大于60岁的GBM患者预后差，诊断方面的意义表现在两方面：对小细胞GBM的诊断;辅助判定活检组织的病理结果。(五)PTEN基因突变实验室检测方法：对外显子区域进行PCR，Sanger测序检测PTEN

8、突变。建议：建议对WHOⅢ级和Ⅳ级的胶质瘤样本检测PTEN的突变。有PTEN突变的间变性星形细胞瘤患者预后较差。 (六)T