社会医疗保险费用的支付.pptx

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1、社会医疗保险费用的支付学习目标：掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、作用；熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用支付方式的特点；了解社会医疗保险费用各种支付体制的特点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存在的主要问题以及改革的基本思路。第一节概述一、医疗保险费用支付（medicalpayment）的概念与重要性社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最基本的职能；社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。重要性：支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节；是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。社会医疗保险费用支付的要解决的问题①被保险人因病就诊

2、或住院治疗发生的费用，哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由保险基金支付；②保险人与被保险人各以什么方式进行支付？第三方/保险人医疗服务提供者（医院或诊所）被保险人二、社会医疗保险费用支付的原则1、量入为出2、权利与义务对等参保给付、未参保不给付3、符合保险合同规范局限于医疗保险合同索规定的范围4、有限偿付不超过参保人实际发生的费用，制定支付医疗费用的上限三、社会医疗保险费用支付的分类（一）按支付时间分类后付制（post-payment）预付制（pre-payment）（二）按支付内容分类对医生的支付方式对医疗服务的支付方式（三）按支付对象分类：直接支付、

3、间接支付（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付（五）按支付主体分类：分离式、一体化式后付制（post-payment）是指在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的一种方式。优点：能调动医疗服务提供者的积极性，患者对服务有较多的选择性。缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过度利用，难于有效控制医疗费用的过快增长。预付制（pre-payment）是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。预付制按照预付计算单位的不同又可分为：总额预付（包干制）按服务单元付费按确定的病种费用标准

4、支付，如DRGs，按人头付费优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费用的过快增长。缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给医疗保险服务提供者。优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相对较低。间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付的费用。优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。分离式是指

5、社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）四、社会医疗保险费用支付的作用（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有效的控制保险费用的流出量。（三）调节医疗服务供需双方的行为不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调节作用。（四）调控卫生资源的

6、配置和利用如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生服务机构（五）体现社会医疗保险制度的取向福利取向：“保大＋保小”保险取向：“保大放小”五、社会医疗保险费用支付的体制（一）集中统一支付模式（二）比较集中的准统一支付模式（三）分散独立的支付模式集中统一支付模式也叫单一偿付人模式（singlepayer）是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。优点：计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫生费用支出，管理成

7、本较低。三种类型的集中统一支付模式联邦政府作为单一偿付人如英国中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配社会医疗保险基金省政府作为单一偿付人如加拿大基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，以省政府预算方式分配社会医疗保险基金地方政府作为单一偿付人如瑞典主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额，统一支付给医疗服务提供者。比较集中的准统一支付模式是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。优点：通过统一的社

8、会医疗保险机构控制社会医疗保险资金的主渠道，决定了医疗服务系统的规