2007中国心衰治疗指南(终稿)

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1、心力衰竭诊断疗指南前言心力衰竭(简称心衰)是一种复杂的临床症状群,为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长,正在成为21世纪最重要的心血管病症。据国外统计,人群中心衰的患病率约为1.5%~2.0%,65岁以上可达6%~10%,且在过去的40年中,心衰导致的死亡增加了6倍。我国对35~74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果:心衰患病率为0.9%,按计算约有400万心衰患者,其中男性为0.7%,女性为1.0%,女性高于男性(P<0.05),不同于西方国家的男性高于女性。这种差异

2、可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高,心衰的患病率显著上升,城市高于农村,北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布,与我国冠心病和高血压的地区分布相一致,而这两种疾病正是心衰的主要病因。据我国部分地区42家医院,在1980、1990、2000年3个全年段,对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查,病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%,居各种病因之首;高血压病由8.0%上升至12.9%;而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。此外,各年段心衰死亡率均高于同期心血管病

3、住院的死亡率,3个年段分别为15.4%、8.2%、12.3%比5.6%、6.2%、2.6%,提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为:泵衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%)。心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展。目前已明确,导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复

4、杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化[1]。其特征为:①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短;②心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走向失代偿的转折点;③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加,以及心室形状的改变,横径增加呈球状。在初始的心肌损伤以后,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统兴奋性增高,多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活;其长期、慢性激活促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环。因此

5、,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活,阻断心肌重构[2]。慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变:从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率。2001年美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005版的ACC/AHA、E

6、SC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等仍是基本治疗[3](Ⅰ类推荐,A级证据)。本指南包括收缩性和舒张性CHF。急性心衰未包括在内,但有CHF急性发作的专节。本指南的重点是CHF的药物治疗。非药物治疗仅作简要介绍。瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性,应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验,均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。某些特殊人群,如并存其他疾病(高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、贫血、肾功能不全等)的心衰,本指南均列专节介绍。本指南

7、采用国际通用的方式,对每种诊28疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级,以利于在临床实践中正确应用。推荐类别:Ⅰ类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中可能有害,不推荐使用。证据水平的分级:A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析,B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究,C级为

8、专家共识和(或)证据来自小型研究。心衰发生发展的各阶段和主要防治措施根据心衰发生发展的过程,从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病,出现心衰症状直至难治性终末期心衰,可分成A、B、C、D四个阶段,从而提供了从“防”到“治”的全面概念[

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