呼吸内科入院记录

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1、医院呼吸内科入院记录姓名男女年龄科别病区床号住院号民族婚否职业住址出生地入院日期记录日期病史述者主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有传染病史：无有预防接种史：手术外伤史：输血史：无有输血反应药物过敏史：无不详有过敏药品名称个人史：经常居留地疫水接触史吸烟史：无有平均支/日，时间年，戒烟：否是时间饮酒史：无有平均克（两）/日，时间年，戒酒：否是时间放射性，有害气体或物质接触史：月经史：婚育史：家族史：体格检验T℃P次/分R次/分血压/mmHg(kPa)一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病

2、质表情：自如其他体检合作：是否体型：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自如强迫神态：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏睡中度昏睡深昏睡谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄染色素沉着其他皮疹：淋巴结：头部：眼：结膜巩膜瞳孔对光反射鼻：副鼻窦压痛有无耳：乳突压痛有无口唇：紫绀有无咽：扁桃体：其他：颈部：气管：居中偏移颈静脉充盈：无有甲状腺：肿大无有呼吸内科入院记录（二）姓名科别病区床号住院号其他胸部：胸廓：正常畸形皮下气肿无有乳房：正常异常肺：视诊：呼吸活动：正常异常节律触诊：语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有叩诊：正常清音异常听诊：呼

3、吸音：正常异常罗音：语音传导：胸膜摩擦音：心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常异常心尖搏动位置：正常移位触诊：心尖搏动：心包摩擦感：无有叩诊：心想对浊音界：右（cm）肋间左（cm）IIIIIIVV（前正中线距锁骨中线cm）听诊：心率次/分心律：心音：正常异常杂音：无有心包摩擦音：无有腹部：视诊：触诊：腹肌：紧张柔软压痛：无有反跳痛：无有腹部包块：无有肝脏：其他叩诊：肝上界：叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失其他直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：正常异常神经系统：正常异常门

4、诊及院外重要辅助检查结果初步诊断：医生签名：年月日入院诊断：医生签名：年月日