胸腔穿刺术知情同意书

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1、九宫山镇卫生院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期操作潜在风险和对策：医师告知我如下腹腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：1.可能诱发肝性脑病及肝昏迷等2.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；3.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；4.穿刺部位

2、局部血肿，皮下气肿；5.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；6.穿刺失败；7.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术，8.留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9.穿刺损伤腹腔大血管及肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；10.损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；11.腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；12.穿刺放液后可致血压下降或休克；13.术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；14.术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；15.如果卧床时间较长可能导

3、致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；16.其它目前无法预计的风险和并发症等。4..我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签名患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系