学校饮用直饮水卫生状况调查表(附表1)

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1、附表1学校饮用直饮水卫生状况调查表学校名称:石家庄市第51中学联系电话：18031060803所属省（市/自治区）：河北省石家庄市学校类别：□小学√中学□中专技职校□高校□其他：一、基本情况1、教职工人数65，学生人数774，住宿学生人数470.2、学校内供水方式（可多选，如选择直饮水，请继续填写调查表）：□集中式供水(市政管网或村自备井)√直饮水□桶装水3、学校饮用直饮水是否实行卫生许可管理：√实行□不实行4、学校设有直饮水机数量台5、直饮水供水范围：□学生□教职工√学生+教职工供水量1.2（m

2、3/日）6、直饮水水源类别：□市政集中式供水□二次供水水箱水□泉水√井水□其他（具体类别）7、水质处理器基本情况：编号设备名称品牌型号生产单位卫生许可批件号水处理材料类别1臭氧消毒巨洋JY-S-6石市巨洋消毒设备有限公司NO.Y.09-1臭氧消毒8、消毒方式：□人工投加消毒剂□机器投加消毒剂√消毒发生器□其他（具体方式）9、是否使用化学处理剂（消毒剂除外）：√不使用□使用（名称：）12、日常卫生管理方式：√学校自行管理□委托外单位管理二、直饮水卫生管理状况（如有直饮水机的需要填写）项目内容结果备注

3、环境卫生周围10米范围内有无污染源□有√无污染源类别□公厕□垃圾□其他（名称）安装在室内的直饮水机的墙面或顶棚有无霉斑□有√无组织管理是否取得卫生许可或经备案√是□否有无卫生管理人员√有□无卫生管理人员是否体检√是□否是否建立卫生管理制度√是□否有无水污染事故应急预案√有□无是否定期开展自身水质检测√是□否频次：1次/每学期是否执行长假和开学后水质检测制度√是□否水质检测指标：是否定期公布水质检测结果√是□否水质检测指标合格情况1、合格指标：√2、不合格指标：设施及日常维护水质净化设施能否正常运转

4、√能□否水质消毒设施能否正常运转√能□否是否对管道定期清洗消毒√是□否频次：2次/每学期是否定期消毒饮水嘴或龙头√是□否频次：1次/月是否定期更换水处理材料√是□否档案与记录定期自查记录√有□无定期清洗消毒记录√有□无自身水质检测记录或报告√有□无卫生监督员（签字）：联系电话：调查日期：备注：1、请把选择的项目“□”替换为“√”。2、直饮水机，就是采用反渗透膜，电解等技术，去除掉水中的细菌和有害物质，不用烧开就可以直接饮用的设备。