非药品类易制毒化学品经营备案证明申请书

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1、.-附件3：申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号：申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类第二类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位经办人联系传真填写日期国家平安生产监视管理总局制样..word.zl-.-表1、申请单位根本情况表申请单位根本情况名称地址邮政编码电子原许可证〔备案证明〕编号法定代表人或主要负责人企业类型成立日期从业人员人数技术/销售、管理人员人数上年固定资产净值〔万元〕上年销售收入〔万元〕仅经营单位填写经营场所地址产权储存设施地址产权储存能力〔吨〕..word.zl-.-申请单位意见本单位在申请书中所填容是

2、真实的，并对此及其后果负责。主要负责人〔签字〕：　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔公章〕年　　　月　　　日..word.zl-.-表3、经营单位申请表序号品名销售量〔吨/年〕主要流向备注上年度销售量〔吨〕经营方式注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可〞的方框中打“√〞；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案〞的方框中打“√〞。..word.zl-.-表5、提交材料清单序号提交材料名称备注..word.zl-.-表7、经营单位经营条件情况表序号经营条件要素容提交材料编号1工商营业执照编号及主要经营围2危险化学品经营许可证编号3经营场所面积，是否固定；经营

3、场所属于租赁的，是否有书面租赁合同4销售方式〔直销、代销，批发、零售〕情况；假设存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况..word.zl-.-5法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况6法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称7符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项容。表9、易制毒化学品仓储设施情况表序号工程容提交材料编号1库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量2同库储存的其他化学品名称、数量..word.zl-.

4、-3库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,平安、防盗措施及监控设施等情况4储罐〔容器〕名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称5仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价6其他需要说明的事项表11、易制毒化学品管理制度情况表序号工程容提交材料编号1易制毒化学品销售管理制度要点..word.zl-.-2易制毒化学品出入库管理制度要点3易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点4易制毒化学品进货、采购管理制度要点5易制毒化学品半成品管理制度要点注：易制毒化学品经营单位免填第5项。..word.zl-