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时间：2021-11-22
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1、何富刚2020-6慢性心衰的药物治疗急性心力衰竭是种异质性综合征，而不是单独的疾病，患者在血流动力学状态（包括收缩压）、体循环淤血和肺淤血的程度均存在差异。正常血压合并液体超负荷的急性心力衰竭患者，首选利尿剂可改善症状。而对于高血压性（SBP>140mmHg）急性心力衰竭合并肺水肿患者，不能先给予利尿剂改善症状！我们先从机制谈起，讲一讲为什么。导致急性心力衰竭发生肺淤血的两种途径1.「心脏性」衰竭：即容量负荷超过Starling机制的调节范围，进而导致液体超负荷和充血性心力衰竭；2.「血管性」衰竭：即源自内脏和中心循环的体液突然重新分布进入肺血管所致肺淤血，这
2、也是高血压性急性心力衰竭肺淤血的主要机制（下图）。另有研究表明，50%以上的急性肺水肿患者并不存在实质的容量超负荷，而是体液重新分布。高血压性心力衰竭的病理生理肺淤血形成机制上的差异，导致在治疗方面存在差异1.对于「心脏性」衰竭机制而言，可通过利尿降低容量负荷，从而改善症状。2.对于「血管性」衰竭机制所致的高血压性急性心力衰竭肺淤血而言，压力负荷升高，静脉容量降低，一开始就接受利尿治疗的话，在压力负荷未改善及心室顺应性差的基础上加剧左心室充盈压，导致左心室功能下降。另外通过神经-内分泌系统增加体循环血管阻力，此外，还可降低肾小球滤过率，进一步降低利尿作用，由此恶性循环。故而
3、，首选利尿剂减轻容量负荷并不会显著改善「血管性」衰竭患者的症状，而使用血管扩张药物反而获益明显。2016年欧洲心力衰竭指南指出：对于高血压性急性心力衰竭者，应考虑静脉使用血管扩张剂作为初始治疗，以改善症状和减轻淤血（Ⅱa,B）。高血压性急性心力衰竭合并肺水肿的患者诊疗流程
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