慢病随访服务记录表填写示范

《慢病随访服务记录表填写示范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：xxx编号□□-□□□□□随访日期2011年1月10日2011年4月10日  随访方式1门诊2家庭3电话「1」1门诊2家庭3电话「1」1门诊2家1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降「2」/□/□/□/□/□/□/□「2」/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体 征血压（mmHg）132/78128/74  体重（kg）75/6570/65//体质指数27.926.1

2、  足背动脉搏动1未触及2触及「2」1未触及2触及「2」1未触及2触及□其他    生活方式指导日吸烟量0/0支0/0支/　　/　　支日饮酒量0/0两0/0两/　/　两运动5次/周30分钟/次7次/周40分钟/次7次/周40分钟/次7次/周40分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）400/300300/300//心理调整1良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」1良好2一般3差辅助检查空腹血糖值6.0mmol/L5.7mmol/Lmmol/L其他检查*

3、糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白服药依从性1规律2间断3不服药「1」1规律2间断3不服药「1」1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有「1」1无2有「1」1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁「1」1无2偶尔3频繁「1」1无2偶尔3频繁此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「1」1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「1」1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用 药 情 况药物名称1二甲双胍片二甲双胍片  用法每日3次每次250mg每日3次每次250mg每日次每次mg药物名称2格列吡嗪片格列吡嗪

4、片  用法每日1次每次10mg每日1次每次10mg每日次每次mg药物名称3    用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素    转诊原因    机构及科别    下次随访日期2011年4月10日2011年7月10日  随访医生签名xxxxxx  高血压患者随访服务记录表姓名：xxx编号□□-□□□□□随访日期2011年1月5日2011年4月5日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话「1」1门诊2家庭3电话「1」1门诊□1门诊2家庭3电 症 状 1无症状　2头痛头晕3恶心呕吐　4眼花耳鸣5呼吸困难　6心悸胸

5、闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿「2」/□/□/□/□/□/□/「1」/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/其他：其他：其他：其他：体 征血压（mmHg）124/82116/80  体重（kg)52／5252／52／／体质指数2222  心　　率70／7075／75／／其他    生活方式指导日吸烟量（支）20／1518／15／／日饮酒量（两）0／00／0／／运动0次/周0分钟/次5次/周30分钟/次5次/周30分钟/次7次/周30分钟/次摄盐情况（克/天）10／68／6／心理调整1良好2一般般3

6、差「2」1良好2一般3差「1」1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」1良好2一般3差□辅助检查*    服药依从性1规律2间断3不服药「1」1规律2间断3不服药「1」1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有「1」1无2有「1」1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症（1）1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「1」1控制满意2控制不满意3不良反应4用药情况药物名称1卡托普利片卡托普利片  用法每日3次每次25mg每日3次每次25mg每次mg每日次每次mg药物名称

7、2硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片  用法每日2次每次10mg每日2次每次１０mg每次mg每日次每次mg药物名称3   用法每日次每次mg每日次每次mg每次mg每日次每次mg其他药物    用法每日次每次mg每日次每次mg每次mg每日次每次mg转诊原因    机构及科别    下次随访日期2011年4月5日2011年7月5日  随访医生签名xxxxxx