大学新生成长背景家长调查问卷

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1、大学新生成长背景家长调查问卷尊敬的家长：您好！以下调查问卷是为了了解我校大学生心理状况而设计的，以便在需要时为学生提供有针对性的心理健康服务，没有对您及孩子不利的内容，不会影响您孩子的学籍、入党、考研、奖惩和就业等。问卷调查结果严格保密，仅供心理健康专业人员使用。所有问题的答案无对错之分，请您按您家庭及孩子的实际情况真实回答，您的真实回答很重要。谢谢您的支持与合作！合肥工业大学心理素质教育与咨询中心建筑与艺术学院一、学生基本信息姓名性别民族出生年月来源城市（）城镇（）农村（）是否独生子女是（）否（）二、家庭情况1、父亲情况姓名职业

2、文化程度年龄健康状况联系方式2、母亲情况姓名职业文化程度年龄健康状况联系方式三、对学生的总体了解（在符合的选项上打√）1、您的孩子是否从来都不说谎A.是（）B.否（）C不清楚（）2、您的孩子在初高中阶段是否网络成瘾？A.是（）B.否（）C不清楚（）3、您的孩子是否有过自杀、自伤或自残行为？A.是（）B.否（）C不清楚（）4、您的孩子是否有离家出走经历？A.是（）B.否（）C不清楚（）5、您的孩子是否有精神疾病史？A.是（）B.否（）C不清楚（）6、您的孩子是否进行过心理咨询或心理治疗？A.是（）B.否（）C不清楚（）7、您的孩子在

3、初、高中住校吗？A.是（）B.否（）C不清楚（）8、您的家庭教育非常严格?A.是（）B.否（）C不清楚（）9、您孩子是否曾出现过较严重的睡眠问题？A.是（）B.否（）C不清楚（）10、你们的夫妻关系良好？A.是（）B.否（）C不清楚（）11、您的家庭是否贫困A.是（）B.否（）C不清楚（）12、您的孩子是否习惯独立解决问题A.是（）B.否（）C不清楚（）13、您的孩子遇到较大的困难，是否会向家长求助？A.是（）B.否（）C不清楚（）14、您的孩子是否有知心朋友？A.是（）B.否（）C不清楚（）15、您的孩子是否生活在单亲家庭A.是

4、（）B.否（）C不清楚（）16、您的近亲（三代以内）中是否有精神疾病方面的问题A.是（）B.否（）C不清楚（）17、您平时是否能和孩子顺畅沟通A.是（）B.否（）C不清楚（）18、您认为孩子考入大学的心情A.非常愉快（）B.一般（）C.不开心（）D.不清楚（）(以下问题需要您填写自己的答案)19、您每周与孩子电话或者面对面沟通大约多长时间？20、您的孩子有什么兴趣爱好以及特长？21、为了您孩子的健康顺利发展、圆满度过大学生活，您有什么需要对辅导员进行嘱托？22、您对自己孩子的评价（主要侧重于性格等方面）23、您对孩子的期望或祝愿：

5、24、您对学院的期望或建议、意见：家长签名：年月日