一、填表说明

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1、一、填表说明：1、参保人员最多选择两个病种；2、参保人员按表中要求如实填写个人相关信息，部分内容在表中选择项前“□”打“√”；二、所申办病种需要提供的资料：（一）、初次申办必须提供住院病历的病种：1恶性肿瘤放疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、抗肿瘤药物及相关检查：初次申办或待遇期满续办者均须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供近一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料）；2器官移植抗排异治疗：初次申办或待遇期满续办者必须提供包含器官移植手术记录在内的

2、完整住院病历；3慢性肾衰竭透析治疗：初次申办者必须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章，待遇期满续办者提供近一个月的透析记录单和肾功检查单，并加盖医院公章；4心脏瓣膜置换术后抗凝治疗：初次申办或待遇期满续办者必须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历，续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做的）无住院病历者，必须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章；5冠心病介入

3、治疗术后：初次申办或待遇期满续办者必须提供包含手术记录在内的完整住院病历；6慢性心衰（除肺心病所致）：初次申办或待遇期满续办者必须提供半年内与所申报病种相符合完整住院病历；7重症帕金森氏病：初次申办者必须提供半年内与所申报病种相符合的住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，加盖医院公章；8血友病：初次申办者必须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符

4、合的住院病历；9肝豆状核变性：初次申办者必须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章；10脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期：限初次发病半年后患者申办。初次申办者须提供患者本人初次发病及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部CT或MRI）。（二）、初次申办或待遇期满续办不需要提供住院病历的病种：1糖尿病伴慢性并

5、发症：必须提供半年内市医保经办机构认定医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）。体检资料