人寿保险公司附加险投保单

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1、精品文档人寿保险公司附加险投保单附加险投保单号码　no：附加险保险单号码no：　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。　□体检　□免体检第一部分1．主险名称：　主险基础保险金额：　元（￥　）主险保险单号码：　主险责任起止时间：2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：　出生日期：　年　月日年龄：　民族：　未婚□　已婚□　职业：　职业编码：（此内容由本公司人员填写）　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：　（办）：　邮编：□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。3．投保

2、人姓名：　身份证号码：　□□□性别：　出生日期：　年　月　日年龄：　民族：　未婚□　已婚□　职业：　职业编码：（此内容由本公司人员填写）2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创12/12精品文档住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：　（办）：　与被保险人关系：　邮编：□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话           2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创12/12精品文档     ＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额

3、享有受益权。　5．附加险名称保险金额交费方式保险费（1）        意外伤害保险特约　□（2）        附加意外伤害医疗保险特约　□①     意外伤害医疗保险金□　②     意外伤害医疗津贴□（3）        附加豁免保险费特约　□（4）        附加住院医疗日额给付保险特约　□（5）        □（6）　□  2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创12/12精品文档 6．保险费合计人民币（大写）：　￥（　）7．付款方式：现金□　支票□　自动转帐□　自行交纳□8．特别约定　第二部分　告知下列

4、事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人1．  工作单位名称：2．过去二年平均年收入　元。3．身高   厘米；体重   公斤。关于投保人1．  工作单位名称：2．过去二年平均年收入　元。   3．身高   厘米；体重 公斤。关于被保险人是　否4．是否从事过现职业以外的职业？　□　□5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣　□　□6．有无机动车驾驶证？　□　□2016全新精品资料-全

5、新公文范文-全程指导写作–独家原创12/12精品文档7．是否需经常驾驶摩托车？　□　□8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？　□　□9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？                                          　□　□10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?　11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸_________年，每天________支。□　□  （2）是否曾经吸烟，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因为_____停止吸烟。

6、                                  　□　□　（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日_______酒（种类），______（数量）。                                             □　□12．最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？                               2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创12/12精品文档                   　□　□（2

7、）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院或手术？                                                  □　□（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？                       □　□13．过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？□　□关于投保人是　否□　□□　□□　□□　□□　□ □　□ □　□2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创12/12精品文档 □　□ □　□  □　□ □　□ 

8、□　□□　□14．过去XX年内是否患有下列疾病？（1）冠心病　心肌梗塞　风湿性心脏病　肺源性心脏病先天性心脏病　心肌病　高血压