庐江县扶助特困大学生基金申请表

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1、庐江县扶助特困大学生基金申请表单位名称：填报时间：年月日姓名性别出生日期民族1寸照片政治面貌毕业学校高考成绩文科□：分理科□：分身份证号码准考证号码录取院校院系专业家庭详细住址联系电话高中阶段奖励情况曾受资助及金额情况家庭成员情况姓名年龄与学生关系职业年均收入健康状况工作（学习）单位影响家庭经济状况有关信息家庭上年度总收入（元）。家庭上年度总支出（元）。家庭主要收入来源（详细情况）：。家庭主要支出情况：。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员患病情况：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。2家庭负债情况：。所在

2、家庭是否为低保户（是/否）。其他需要说明的家庭情况家庭住房情况：房屋面积，建造年代：，房屋结构（草房、砖瓦、楼房等）。其他情况：（本人孤儿、单亲、残疾等）。申请学生本人签名：学生家长或监护人签名：学生家庭所在地村（居）委会意见（盖章）年月日学生家庭所在地乡镇、街道意见（盖章）年月日团县委意见（盖章）年月日备注备注：1、填写此表前，请仔细阅读公告内容，并如实、仔细填写每一项信息，选择项请在相应的“□”内打“√”。2、此表须填写一式三份报团县委。2