浙江省住院医师规范化培训

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1、附件2浙江省住院医师规范化培训基地申报表单位名称：联系电话：申报日期：浙江省卫生计生委12填表说明1.申报医疗机构为单位，一家医疗机构可申报一个或多个专业基地。2．申请表中凡要求填写的门急诊量、年出院人次数、收治病人数等，均按照上一年度工作报表如实填写。3.申报专业基地请对照《浙江省住院医师规范化培训专业基地认定标准（2016版）》的内容自查，符合要求再申报填写。4.填写内容需提供佐证材料，包括：医疗机构法人证书、组织机构代码证、医疗机构执业许可证、重点学科或龙头学科建设批准文件、继教项目立项文件、政策和经费保障文件、教学管理相关论文等客观证

2、明材料。12一、申报基地基本信息医院基本信息医院名称邮政编码单位地址联系电话医院类型□综合医院□专科医院□教学医院□附属医院□其他主管部门医疗机构规模核准床位数张牙椅数台年门急诊量万人次年出院病人数万人次师资储备医学本科及以上学历，主治医师专业技术职务3年以上医师名教学基础近3年带教情况学员类型人数进修人员实习生见习生研究生教学设施设备平方米12教学场地面积（含教室、示教室、教学诊室）：平方米其中：教室：间，平方米；是否含多媒体设备：□有□无示教室：间，平方米；教学诊室：间，平方米；其他：间，平方米临床技能模拟训练中心（场地面积、设施设备、人

3、员配置、其他）：图书馆书刊种类（种）医学信息检索系统（常用的电子期刊数据库或期刊资源）：教学相关研究（教学论文发表情况）：教学保障分管教学院级领导：联系电话：教学管理职能部门：负责人：联系电话：专职管理人员名教学规章制度（组织管理、教学管理、教学投入、考试考核等，可扩展）：制度名称发布或制定部门落实部门12教学投入情况：2014年教学经费投入万元；2015年教学经费投入万元；2016年教学经费投入万元二、申报基地基本情况医院情况介绍：12医院优势及学（专）科情况：医院教学基础和管理情况：现有师资情况：12师资队伍名单姓名毕业院校学历学位职称专

4、业方向临床带教经历特长是否参加过住培师资培训12教育保障（政策、资金、硬件设施设备等）：教学发展思路：12三、专业基地申报基础序号专业基地名称专业基地负责人高级职称人数中级职称人数符合师资条件人数床位数年门急诊量年收治（检查）病人数是否为国家或省级重点学（专）科3年内省级及以上继教项目（项）姓名职务职称手机1内科2神经内科3外科4神经外科5骨科6妇产科7儿科8急诊科9皮肤科10眼科1211耳鼻咽喉科12精神科13儿外科14康复医学科15麻醉科16放射科17超声医学科18核医学科19放射肿瘤科20检验医学科21临床病理科22口腔全科23全科12

5、四、申报基地承诺：本单位已认真阅读了《关于开展浙江省住院医师规范化培训新增基地申报的通知》和《浙江省住院医师规范化培训基地认定标准（2016版）》，承诺将按照有关要求，全面、真实填报申报书有关内容，如有失实或违反规定，本单位将承担全部责任。负责人（签章）单位公章　　　　　　　　　　　　　年　月　日五、部门审核意见上级主管部门审核意见：并承诺：已对申报内容进行审核，如通过基地认定，保证对住院医师规范化培训工作所需的人、财、物及其他支撑条件给予保障。负责人（签章）单位公章年月日12市卫生计生委（局）审核意见：负责人（签章）单位公章年月日省卫生计生

6、委审核意见：负责人（签章）单位公章年月日12