表-12佛山市建设工程（市政类）规划许可申请表

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1、表-12佛山市建设工程（市政类）规划许可申请表收件编号：项目名称项目地点计划立项批文编号立项规模土地合同(用地批复)编号(注1)建设用地规划许可证编号(注1)设计单位及勘察设计证书编号扩初(或方案)设计审查意见书编号(注2)方案、初设咨询评估或施工图审查机构方案、初设咨询评估或施工图审查报告编号项目性质（打“√”选择）□新建工程□扩建、改建工程□临时建设工程□变更□延期申报事项□方案设计□扩初设计(施工图设计)□核发《建设工程规划许可证》□施工图修改设计（打“√”选择）项目情况摘要（请按工程类型填写相应栏目）道路、桥涵工程道路等级位置里程（米）路面结

2、构道路红线宽度（米）工程投资（万元）起点终点路口道路名称路口位置荷载等级路口宽度（米）路缘半径（米）路中路口市政管线工程管线名称起点位置终点位置总长度接管管径或断面尺寸（MM）管材或断面结构工程投资（万元）市政设施(注3)工程总规模工程总用地面积（平方米）工程投资（万元）申请单位需要补充说明的事项：申请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。2、所提交的设计图纸符合国家、省、市有关技术规范要求。图纸和电子文件内容一致。3、若有书面材料需通知申请人，可

3、按登记表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人）（签章）：工程设计单位（盖章）法定代表人：年月日年月日2送交材料名称及数量：名称数量备注1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、填写说明：⒈请用电脑填写后打印；或用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读；⒉请认真选择和填写申请表的有关事项，以便规划部门及时、准确地进行审理；⒊申请材料指引中所列材料未注明复印件的，申请时提供原件；注明复印件的，申请时提供原件备核；⒋根据佛府办[2006]192号文件要求，申请材料中相关内容需采用佛山市统一坐标体系；⒌要求提供电子数据文件的，

4、须刻录成光盘提供，图纸材料的电子数据格式要求：DWG文件；文字材料的电子数据格式要求：DOC、DWG、JPG文件；6.若有疑问，请向规划局行政服务窗口咨询。2