放射科

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1、放射科2013年月医疗质量自查表结果部分基本完全前次存在问题整未达到具体事由整改意见及措施质控项目质控内容达到达到达到改落实情况1）位置正确，符合申请单要求，对比度、清晰度较好。2）无污染及划痕。1、摄片质量3）无错号，无主要部分重叠，无饰品遮盖。4）造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意临床诊断。1）影像报告由具有资质的医学影像诊断专业医师出具。2）项目填写完整，字迹清楚，无错别字，无涂改；报告签署时间精确到普通报告到“时”，急诊报告到“分”。2、报告质量3）报告内容描述医学用

2、语规范，诊断正确。4）重要病变无遗漏。5）每周一至周六，安排1～2名经科主任及专家认可的高年主治医师、副主任医师及主任医师核片，审核和签发报告，指导诊断报告书写的正确和解答有关问题。3、诊断符合率X线、CT、MRI诊断报告与手术、病理符合率≥90%。1）X线普通平片2小时内完成（含报告单）。2）急诊检查半小时内出报告，次日补写正规报告。4、预约及报告3）肠、肾盂静脉造影检查预约<3天，次日出报告。时间4）CT预约<2天，MRI预约<4天，次日出报告。5）急诊床旁影像检查，半小时内到达现场，及时完成

3、并出具报告，次日补写正规报告。第1页Book11）严格掌握禁忌症和适应症。2）术前访视患者，进行病情评估，家属或病人谈话沟通，签署手术同意书。3）做好器械、导管、附件、药物及造影剂等准备工作，配合手术医师作好突发意外事件的抢救工作。4）术中严格执行操作规程，意外处理措施果断合理，介入方式改变等应及时告知患者家属或委托人。5、介入管理5）手术记录及时，准确、完整。6）术后随访患者，并作好随访记录。普通病人术后1-3天随访，1次/日；已发生或可疑发生并发症者根据病情增加随访次数，与术者或病房医师汇报保

4、持联系，对发生明显并发症的患者及时实施干预措施。7）介入诊疗器材管理：各种植入体内材料均为合格产品，不违规重复使用一次性器材，植入人体的一次性器材的条形码贴在手术记录里。1）科室有紧急意外抢救预案及制度。2）抢救药品齐全、器材完好，放置合理，符合意外6、紧急意外抢抢救要求。救处置能力3）有演练，科室人员熟悉抢救流程，能迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。1）所有影像资料存档保管并登记。7、资料保管2）有大型设备检查资料统计分析，大型检查阳性率≥50%，CT、MRI≥60%。1）建立科级质量

5、管理组织。2）建立科级质量考核制度（包括具体的操作规范、图像质量评价、病例讨论、科室业务学习等内容）。8、科室二级质控制度第2页Book18、科室二级质3）每月抽查当月胸片、脊柱片、膝关节片、造影片、腹部片各40份，CT、MRI各20份进行摄片质量及报控制度告质量自查，分析存在问题，提出改进方案，并组织实施。4）每月一次对科室医疗质量进行考核（包括安全医疗分析），会议记录内容包括现存问题、整改措施等。1）严格执行放射科质量管理规范，严防差错、事故发生。科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解9、医疗

6、安全一般投诉，并做好记录。2）科室每月召开安全医疗分析会议。1）科室执业的医师、技师、护士均已注册，具备相应资质和执业资格，无超范围执业。10、技术准入2）项目符合卫生部规定。特殊项目有批准书，非规制度定项目需经评价及审批。3）相关专业人员需按相关规定，经培训考核合格持证上岗证。每周一次，科室安排副主任医师以上主持集体读11、集体读片片，至少1小时。由住院医生做读片助理，选择前一制度天或有教学价值的病例作为当天读片的主要内容，并做好记录。有完善的X线、CT、MRI诊断与手术病理诊断或出院12、临床

7、随访诊断对照资料随访记录。随访病例不少于胸片、脊制度柱片、四肢关节片、造影片、腹部片各40例，CT、MRI各20例。1）从事放射工作人员个人防护用品齐全，完好（包括铅衣、铅帽、围脖、铅眼睛）。2）电离辐射场所设置警示标示，标示明显。13、安全防护3）对机房内外环境进行定期的维护、检测，保证环制度境安全，并记录。4）受检者防护：做好受检者及陪护家属的防护，特别是婴、幼、儿童、青少年和孕妇的保护，以及成人性腺部位保护。第3页Book11）医疗废物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。2）

8、执行暴露防护措施合格。14、感控管理制度3）放射防护安全管理严格执行《放射诊疗管理规定》，符合管理规定要求。4）严格执行《医院感染管理办法》，符合医院感控管理要求。15、请示报告1）首次开展新技术需报医务科审批。制度2）对疑难病例及时请示汇报核查医师。1）定期对放射诊疗设备及相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关指标与要求。16、实验设备管理制度2）大型设备：有档案，专人保管，有使用状态标识，维护、维修有记录。3）设备故障立即上报。其他改进目标及措施注：1、空格空