栓塞与抗凝

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1、栓塞、出血与抗凝河北医科大学第四医院生物治疗科2013-10-31肺栓塞1血小板减少症2抗凝药物应用3一、肺栓塞定义肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。主要死因是右心衰竭、复发性肺栓塞及肺动脉高压。高危人群1、手术；2、下肢、盆腔骨折；3、深静脉栓塞史、深静脉炎以及中心静脉置管；4、严重静脉曲张；5、长期制动；6、妊娠、产后、服用雌激素；7、易栓症；8、其它：年

2、龄＞40、肥胖、遗传或获得性血液高凝状态、肿瘤、口服避孕药物等。临床表现一般体征：发热（多为低热），少数患者可有中度以上的发热。呼吸系统：呼吸频率快（＞20次／分）伴紫绀。双肺可闻及哮鸣音和湿罗音。心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰竭体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。下肢静脉炎或栓塞的体征：双下肢非对称性水肿，肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。97%的患者至少有下列中的一项：呼吸困难、呼吸频数、胸膜性胸痛。但其余3%的患者无任何异常体征。辅助检查血气分析：常有低氧血症和呼碱。D-dimer：

3、阳性(>500mg／l)，但其特异性较低。心电图检查：较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（Ⅰ导深S波，Ⅲ导q/Q波，T波倒置）；完全或不完全右束支传导阻滞。超声心动图：评价有无右心功能不全，但正常不能除外肺栓塞。下肢静脉超声：80%的肺栓塞栓子来自下肢；当以上检查均阴性时，此检查有一定参考意义。V/Q显像。肺动脉造影：可见充盈缺损、管腔突然狭窄或某一肺区血流减少。诊断金标准。肺通气／灌注显像（V/Q显像）核素肺通气／灌注扫描是肺血栓栓塞重要的诊断方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病

4、变的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为：高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常而灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)。可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。处理密切观察生命体征，应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防PE并发感染；合并休克者应立即给予多巴胺5-10ug/kg/min、多巴酚丁胺3.5-10ug/kg/min或去甲肾上腺素0.2-2ug/kg/min,迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞80mmHg及尿量＞50ml／h；若合并①大块PE；②PE伴休克；③原有心肺疾病的次大块P

5、E引起的循环衰竭，则进行溶栓治疗，用法为：停肝素并予t-PA（血管纤溶酶原激活物）：体重＞65kg者予100mg，体重＜65kg者予1.5mg/kg静点2h。肺栓塞发生后14d内均为溶栓时间窗；必要时外科干预：肺动脉血栓摘除术或介入治疗。适用于溶栓治疗无效的情况。易栓症易栓症是指抗凝蛋白、纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。遗传性因素：抗凝血酶缺乏，蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活化的蛋白C抵抗、凝血酶原G20210A突变。获得性因素：肿瘤、抗磷脂综合征、妊娠、避孕药或雌激素替代、长期制动、高同型半胱氨酸血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、手术或创伤。

6、表现易形成自发性血栓；轻微诱因（妊娠、分泌、久坐）即导致静脉血栓形成；复发性血栓形成；少见部位血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑/肝/肾静脉；在年龄＜45岁时即初发血栓；正规抗凝治疗中发生血栓；习惯性流产/胎死宫内；静脉血栓形成具有家族史。二、血小板减少症原发免疫性血小板减少症1肝素诱发的血小板减少症2血栓性血小板减少性紫癜3原发免疫性血小板减少症（ITP）过去称特发性血小板减少性紫癜。发病机制：①自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏；②自身抗体或细胞毒T细胞可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP患者血小板生成不足；③CD8+细胞毒T细胞可直接溶解血小板。临床表现：

7、皮肤黏膜出血为主，严重者有内脏出血或颅内出血，出血风险随年龄增加而增加。部分患者仅有血小板减少，而不伴出血表现。诊断①至少2次检查血小板减少，且血细胞形态无异常；②脾不大；③骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少；⑤排除再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、感染所致血小板减少。实验室检查血小板抗体的检查：改良血小板抗原单克隆抗体固相化检测技术（MAIPA）