全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表

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1、表3全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表监测点编号：□□□□□□□□□□个案号：地址：省县乡村组一、一般情况病例属于：□现存晚血＝1，新发晚血＝2姓名：性别：□（男=1；女=2）出生日期：年月。文化程度：□（文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5）职业：□农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10；其他＝11二、既往病史1.首次诊断血吸虫病时间年，诊断依据：□（1）粪检（2）血检（3）其他2.首次确诊为晚血时间：年，晚血类型：□（1）巨脾型⑵腹水型⑶结肠增厚型⑷侏儒型3.曾否患过急性血吸虫病：□是＝1

2、；否=24.血吸虫病治疗史：□有=1；无=25.治疗次数：□1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8次以上=56.末次治疗时间：年月:治疗依据:□（1）粪阳（2）血阳（3）其他7.脾切除史:□有=1；无=2；切脾时间：年月;8.腹水史:□有=1；无=2；9.上消化道出血史:□有=1；无=2；初次发生于：年月;共发生次，最近发生于：年月10.肝昏迷史:□有=1；无=2；初次发生于：年月;共发生次；最近发生于：年月11.有无肝炎(包括肝炎血清标志物阳性)：□有=1；无=2；12.最近粪检结果：□阳性=1；阴性=2；最近粪检时间：年最近血检结果：□阳性=1；阴性=2；最近血检时间：年三

3、、现病史及主要临床症状、体征1.身高cm，体重Kg，2.发育：□正常＝1；一般＝2；不良＝33.营养：□良好＝1；一般＝2；不良＝34.食欲减退：□有=1；无=2；35.腹痛腹泻：□有=1；无=2；6.腹胀：□有=1；无=2；7.呕(便)血：□有=1；无=2；8.黄疸：□有=1；无=2；9.蜘蛛痣：□有=1；无=2；10．腹壁静脉显露：□有=1；无=2；11.腹水：□有=1；无=2；如有腹水，脐中线腹围cm12.下肢浮肿□有=1；无=2；13.肝区痛：□有=1；无=2；14．肝质地：□软＝1；中等＝2；硬＝315．肝脏肋下cm；肝脏剑突下cm16．脾质地：□软＝1；中等＝2；硬＝317．脾

4、肋下（左锁骨中线）cm，脐中线右cm。18．肝脏B超检查情况肝脏大小：长径：cm，斜径：cm，最大厚度：cm；肝脏实质纤维化程度：□Ⅰ级=1,Ⅱ级=2,Ⅲ级=3,Ⅳ级=419．脾脏B超检查情况脾脏大小：横径：cm，竖径：cm，最大厚度：cm；20．门静脉内径：cm，门静脉外径：cm21．劳动能力：□减弱＝1；减半＝2；丧失＝3；正常=422.主要夹杂症□无=1，心血管＝2，消化系统＝3，神经或精神系统＝4，呼吸系统＝5，泌尿系统＝6，其他＝7。23．治愈情况：□（1）基本治愈⑵未治愈调查人：调查日期：33