无锡市居家养老服务补贴申请表

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1、无锡市居家养老服务补贴申请表申请人姓名：申请人所在：区街道（镇）社区服务单位：（居家养老服务机构）申请居家养老服务补贴老人基本情况姓名性别民族出生年月家庭住址邮政编码户籍所在地区街道（镇）社区身份证号码婚姻状况未婚□家庭联系人称谓姓名联系电话宅电已婚□手机丧偶□单位原工作单位联系电话月收入（元）老人及子女经济情况姓名称谓工作单位及职业月收入（元）联系电话备注老人现状年满60周岁、在市区范围内无子女照顾或子女残疾无能力照料的低保、低收入户中生活不能自理的老年人。□年满60周岁、在市区范围内无子女照顾或子女残疾无能力照料的市级以上劳

2、动模范和重点优抚对象中的三属（烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属）中生活不能自理的老年人。□年满80周岁、在市区范围内无子女照顾或子女残疾无能力照料的老年人。□保证：申请人保证以上所填项目属实，如有不实，愿承担由此所引起的一切责任。申请人：年月日申请服务内容照料服务□护理服务□精神慰藉□居（村）委会调查意见（公章）负责人（签名）：年月日街道办事处（镇）审核意见（公章）负责人（签名）：年月日区民政局审批意见（公章）负责人（签名）：年月日备注说明：本表一式五份，区民政局、街道办事处（镇）、居（村）委会、居家养老服务机构和申请人各一份

3、留存。