呼吸系统病案分析

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1、呼吸系统病案分析（一）一、病历摘要患者男性，20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。体查：T37.4℃P120次／分　　Ｒ40次／分Bp10.6／6.9Kpa(80／52mmHg)发育

2、正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点。颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。心浊音界不大，心音低钝，心率120次／分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱反射存在，未引出病理征。辅助检查：Hb140g／L；WBC22.5×10／L，N0.88，L0.12，核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。二、分析要求(一)本病的诊断及诊断依据。(二)本病应与哪些疾病相鉴别。(三)本病的治疗要点有哪些。

3、病案分析示例（一）※本病例特点：一、起病前有淋雨受凉历史。二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色三、起病第三天出现休克。四、右下肺肺实变体征。五、辅助检查(一)WBC及N明显↑核左移。(二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。※本病可能的诊断一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。二、急性肺脓肿？三、急性胸膜炎？四、干酪性肺炎？五、金葡菌肺炎？※诊断分析一、本病最可能的诊断：肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。诊断依据：(一)肺炎球菌性肺炎1、有发病前淋雨受凉的诱因。2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎：①突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。

4、②咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。③有较典型的右下肺肺实变体征：望：右侧胸廓运动略限；触：右下肺语颤增强；叩：右下肺呈浊音；听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。④呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病症状体征。4、辅助检查：血象WBC及N明显升高，核左移，为肺部严重感染证据。X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。(二)休克型肺炎1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤变，出现休克表现。2、血压降至10.6／6.9KPa(80／52mmHg),体温降至37.4℃。3、出现休克症状和体征：突

5、然胸闷、气急、大汗，面色苍白，四肢发凉，脉数（120次／分），心音低钝等。通过以上分析，肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。二、本病例应与下列疾病相鉴别(一)急性肺脓肿：患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛，右下肺实变，应考虑肺脓肿的可能。但以下几点不支持肺脓肿：1、咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。2、周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。3、X线征象与肺脓肿不符。以上分析，急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。(一)急性胸膜炎：患者发热、咳嗽、胸痛，右侧胸廓呼吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。但以下几点不符：1、全身症状严重，无胸膜摩

6、擦音，可排除干性胸膜炎。2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排除渗出性胸膜炎3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。以上分析，急性胸膜炎可排除。(三)干酪性肺炎：患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符：1、肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中肺不符。2、X线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。3、血象WBC总数及N显著升高，而不是L升高与本病不符。4、休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。以上分析，干酪性肺炎可排除。(四)金葡菌肺炎：患者突然起病，全身中毒症状和呼吸系统症状严重，病情发展快

7、，早期出现周围循环衰竭，应考虑本病。但以下几点不支持：1、咳铁锈色痰而不是脓血痰；2、典型肺实变体征与金葡菌肺炎不符；3、X线征象右下肺大片致密阴影与金葡菌肺炎不符；以上分析，金葡菌肺炎可排除。三、本病治疗要点(一)抗休克1、补充血容量先静滴低分子右旋糖酐扩容，继以5%糖盐水、10%GS维持静滴。2、血管活性药的应用：在补充血容量的基础上，先静滴扩血管药如654－2或酚妥拉明；如无效，加用缩血管药如阿拉明或去甲肾上腺素。3、纠正酸中毒：按5ml／Kg静滴5%NaHCO3。4、静滴氢化可的松或地塞米松。(二)抗感染PNC600万～1000

8、万／静滴BidSM0.5imBid加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴(三)加强护理1、平卧位，保温，保持呼吸道通畅。2、高流量吸氧。3、密切观察生命体征及病情变化。4、记录出入水量。防治呼衰、心衰、肾衰。(四)积